El manejo médico de perder …

El manejo médico de perder ...

Diseño: Estudio descriptivo de una cohorte seleccionada de un ensayo controlado aleatorio.

Participantes: 264 mujeres que solicitan tratamiento médico de aborto involuntario perdido.

resultados: 107 mujeres (40,5%) recibieron una dosis repetida de misoprostol y 79 mujeres (29,9%) realizan visitas programadas para el cuidado. Entre las 241 mujeres con Día 7 ecografía de seguimiento, un saco gestacional se encontró en 32 mujeres (13,3%), lo que indica el fracaso del tratamiento médico. aborto involuntario completa fue inducida sin la necesidad de cirugía en 206 mujeres (78.0%). La cirugía se realizó como una emergencia en 13 mujeres (4,9%). Doce mujeres (4,5%) tuvo una cirugía de sangrado en curso después del tratamiento médico, y cuatro de éstos no tienen vellosidades coriónicas en el examen histopatológico. Cinco mujeres (1,9%) tenían GTD, gestionado por cierto bajo el protocolo. Entre los que regresaron cuestionarios de los pacientes, 73,0% de los participantes (116/159) indicaron que recomendarían el tratamiento médico de aborto involuntario a otras mujeres, mientras que el 18,2% (29/159) indicó que iban a someterse a una cirugía la próxima vez.

Conclusión: El manejo médico de aborto involuntario perdido de forma ambulatoria es segura y efectiva.

el registro de ensayos: ACTRN12612000150842.

A pesar de los ensayos clínicos que muestran que el tratamiento médico es una alternativa aceptable para el manejo quirúrgico, 3 – 8 se ha no se ha aplicado en la práctica clínica en Australia. Hasta hace poco, la experiencia clínica reportada en Australia se limitó a un ensayo aleatorio que incluyó 12 mujeres con miscarriages.9 incompleto o inevitable Este ensayo que compara los tres métodos de gestión de aborto involuntario fue detenido debido a un mal apoyo, con sólo el 22% de las mujeres elegibles reclutados. Una encuesta de los médicos generales en informó que el 48% eran conscientes de los métodos farmacológicos de la gestión de aborto involuntario y sólo el 8% tienen experiencia con management.10 médica

métodos

El seguimiento clínico se organizó para el día siguiente (día 1), día 3, día 7 y a las 6 semanas. La dosis de misoprostol en la presentación se repitió al día siguiente si no se habían pasado los productos de la concepción. Una ecografía transvaginal (TVUSS) se organizó para el día 7. El día 3 ya las 6 semanas, todas las mujeres se les dio cuestionarios acerca de la experiencia y satisfacción del paciente. Seguimiento previsto debía estar terminado a las 6 semanas si los resultados de una prueba de orina para la β-gonadotropina coriónica humana (ßhCG) fueron negativos. Además del seguimiento fue a criterio del ginecólogo tratante.

análisis estadístico

resultados

Día 7 resultados TVUSS

Un GS se encontró en 32 mujeres en el Día 7 mediana (rango, Día 6-12). Sin GS fue identificado en 209 mujeres en el Día 7 mediana (rango, 1-21 Día), y cuatro de ellos tenían el grosor del endometrio gt; 30 mm (rango, 34-45 mm en los días 6-7). En general, 36 de las mujeres que tenían TVUSS (14,9%) cumplieron con los criterios para el fracaso del tratamiento médico.

El manejo quirúrgico

Número de dosis

Ciento siete mujeres (40,5%) recibieron una dosis repetida de misoprostol. Si se requiere una dosis repetida, la tasa de fracaso utilizando criterios TVUSS fue significativamente mayor (15/140 [10,7%] con una dosis v 21/101 [20,8%] con una dosis repetida; PAG = 0,04). No hubo diferencia en la tasa de la cirugía (32/157 [20,4%] con una dosis v 26/107 [24,3%] con una dosis de repetición; PAG = 0,45). De las 13 mujeres que se someten a cirugía de emergencia, tres tenían una dosis repetida.

las visitas no programadas para el cuidado

Setenta y nueve mujeres (29,9%) han realizado 86 visitas no programadas para el cuidado, con cinco mujeres haciendo dos presentaciones y una mujer que presenta tres veces. De estas visitas, 55 eran presentaciones agudas a los servicios de urgencias hospitalarios y 31 eran revisiones que no son urgentes.

Las presentaciones agudas ocurrieron el día 1 mediana (rango intercuartil [RIC], Día 0-4; máximo, el día 23) y se relacionaron con síntomas de aborto espontáneo (dolor y sangrado). Estas presentaciones dieron lugar a la admisión de 21 mujeres, con 10 de someterse a una cirugía de emergencia y dos que requieren transfusiones de sangre (una de 1 unidad y uno de 2 unidades). Se observaron cuatro mujeres durante la noche en los servicios de urgencias.

Los comentarios no urgentes se produjeron el día 26 la mediana (IQR, Día 19-57; máximo, el día 97), y se relacionaron con el sangrado anormal, incluyendo dos mujeres que requieren gestión postquirúrgica. De estos 31 presentaciones, 15 fueron manejados de forma conservadora y quirúrgicamente 16, incluyendo cuatro mujeres con criterios TVUSS para el fracaso que inicialmente continuaron de forma conservadora. Nueve mujeres fueron tratadas con antibióticos para la infección sospechada.

la experiencia y la satisfacción del paciente

Un total de 199 mujeres (75,4%) regresó cuestionarios (Cuadro 3), pero no fueron contestadas todas las preguntas (de ahí denominadores varían). Cincuenta y tres por ciento de los encuestados (80/151) informó que pasa productos de la concepción dentro de las 24 horas de recibir el misoprostol. Setenta y nueve mujeres informaron sobre el número de días de sangrado, con una mediana de 10 días (IQR, 6-14 días y máximo de 56 días). Entre los que informaron la duración aproximada de la hemorragia, el 23,2% (35/151) informó sangrado durante más de 2 semanas. En cuanto a la cantidad de sangrado y de la intensidad del dolor, el 32,8% (60/183) informó sangrado más fuerte de lo esperado y el 42,8% (77/180) reportaron haber experimentado un dolor más severo de lo esperado.

Cuando se le preguntó si recomendarían el tratamiento médico de aborto involuntario a otras mujeres, el 73,0% (116/159) indicó que lo harían, mientras que el 18,2% (29/159) indicó que iban a someterse a una cirugía la próxima vez. La satisfacción del paciente se informó con escalas tipo Likert, en la casilla 4.

El examen histopatológico

Se examinaron Ciento nueve especímenes de 104 embarazos (39,4%). De las 206 mujeres que no se someten a cirugía, 47 (22,8%) presentó muestras; vellosidades coriónicas se confirmaron en todas estas muestras. Después de la cirugía, la vellosidad coriónica no fueron identificados en muestras de cinco mujeres: un espécimen se recogió a una cirugía de emergencia para el sangrado abundante en el día 3, y los otros cuatro fueron recogidos en la cirugía por sospecha de RPOC entre los días 44 y 98. Cada una de estas cuatro mujeres tuvo un resultado negativo en la prueba ßhCG antes de la cirugía. endometritis crónica se informó en dos de estas mujeres.

Discusión

Nuestra experiencia inicial con el tratamiento médico de aborto involuntario perdido es consistente con la literatura3 publicada – 8. 12 Nuestros resultados apoyan que ofrece el tratamiento médico a las mujeres de forma ambulatoria, y confirman que esta forma de gestión se puede implementar de forma segura a la práctica clínica.

Proporcionamos información escrita y organizó un seguimiento frecuente para nuestros pacientes. A pesar de esto, más de una cuarta realizado visitas no programadas para el cuidado. síntomas de aborto espontáneo son una razón común para su presentación a los servicios de urgencias, y también son frecuentes después del tratamiento quirúrgico. Estudios previos han informado las visitas no programadas en el 18% -23% de los pacientes tras el tratamiento médico y el 8% -17% después de quirúrgico3. 4

Mientras se experimenta dolor y sangrado durante el aborto involuntario puede afectar negativamente a la aceptabilidad del tratamiento médico, no se ha informado 16 el método de gestión de aborto involuntario de afectar morbidity.17 psicológica La duración de la hemorragia se acepta a ser más largo después de tratamiento médico que después de la cirugía; Sin embargo, la duración del dolor y la convalecencia, la necesidad de transfusión, y el riesgo de infección y complicaciones de fertilidad futura no son increased.3. 4. 6. 18 La cirugía requiere anestesia y conlleva riesgos únicos, tales como lesiones de cuello uterino y la perforación uterina. Se ha informado de que las mujeres preferirían médica sobre el tratamiento quirúrgico si la eficacia del tratamiento médico para inducir el aborto involuntario completa superaba el 65% .19

La evaluación ecográfica del éxito del tratamiento después de la administración médica es una práctica estándar, 3. 4. 7. 8, aunque una correlación entre el grosor del endometrio y la necesidad de tratamiento quirúrgico es disputed.20 adoptamos publicado criterios de ultrasonido para guiar nuestros clínicos sobre la necesidad de management.3 quirúrgica Un poco más de la mitad de los pacientes quirúrgicos en nuestro estudio cumplían TVUSS criterios para el fracaso.

Estudios previos han restringido la evaluación de la gestión quirúrgica durante el seguimiento a los marcos de tiempo especificados después del tratamiento con misoprostol, 3. 7 o de la confirmación de vellosidades coriónicas en examination.7 histopatológico Se incluyeron todos los pacientes quirúrgicos y los resultados histopatológicos evaluados en un intento de diferenciar las mujeres con RPOC de aquellos con uterina anormal bleeding.20 De las 12 mujeres que se sometieron a cirugía por sospecha de RPOC, vellosidad coriónica no se confirmaron en cuatro. Dado que dos tenían características de endometritis crónica y ninguno tenía un nivel ßhCG significativa antes de la cirugía, el sangrado en curso en estos cuatro mujeres sugiere fracaso para volver a un ciclo ovulatorio, en lugar de fracaso del tratamiento médico.

El examen patológico de rutina de tejido evacuado del útero para excluir un embarazo ectópico o GTD ha sido challenged.21 Mientras que el ultrasonido es una herramienta poderosa en la evaluación de la ubicación del embarazo, la diferenciación de un embarazo molar de un embarazo temprano no queda difficult.22,23 en nuestra cohorte, cinco embarazos molares fueron identificados por coincidencia de los 104 (4,8%) en el examen histopatológico. Aunque la tasa en nuestra cohorte total era indeterminada, la incidencia de embarazos molares hidatiformes informado en un estudio de 1606 abortos involuntarios no complicadas de forma quirúrgica fue del 2,5% .24 Incluso después de que aparentemente exitosa gestión médica, los médicos deben permanecer vigilantes para que no se pierda signos de GTD.25

El manejo médico de aborto involuntario perdido de forma ambulatoria es clínicamente eficaz, seguro y aceptable. El manejo médico reduce la necesidad de cirugía y se puede ofrecer de forma rutinaria en los casos de aborto involuntario perdido sin complicaciones. Debería considerarse la posibilidad de llevar a cabo de forma rutinaria una prueba de embarazo en orina durante el seguimiento después de 6 semanas. El fracaso para volver a la menstruación normal con sangrado anormal en curso y la persistencia de un resultado positivo de una prueba de suero ßhCG órdenes de examen ginecológico y consideración para el manejo quirúrgico de excluir GTD.

Repetir la dosis (norte = 107)

las visitas no programadas para el cuidado (norte = 73)

El tratamiento quirúrgico (norte = 58)

la mediana de días de la cirugía (rango) (norte = 58)

No hay vellosidades coriónicas en el examen histopatológico (norte = 5)

enfermedad trofoblástica gestacional (norte = 5)

el tratamiento médico con éxito

Sin GS presente; ET ≤ 30 mm

El fracaso del tratamiento médico

Sin GS presente; ET gt; 30 mm

Desconocido (sin TVUSS)

GS = saco gestacional. ET = grosor del endometrio. * Entre las 12 mujeres lograron quirúrgicamente después del tratamiento médico exitoso, no hubo diferencia significativa en la ET entre las cuatro mujeres sin vellosidades coriónicas (mediana, 12,15 mm; rango, 2,0-26,4 mm) y las ocho mujeres con vellosidades coriónicas confirmado (mediana , 18,75 mm; rango, 5,8-27,0 mm; PAG = 0,368) en el examen histopatológico. Tampoco hubo diferencias significativas en el día de la cirugía entre los que no tienen vellosidades coriónicas (mediana, 57; rango, 44-98) y los que tienen confirmada vellosidades coriónicas (mediana, 42; rango, 20-77; PAG = 0,174). † De las 15 mujeres de forma quirúrgica que tenía características TVUSS desconocidos, 13 tenían cirugía de urgencia (cirugía fue organizada por tres mujeres en el seguimiento programado y para 10 en las visitas no programadas), y dos solicitaron la cirugía.

3 experiencias de los pacientes de tratamiento médico de aborto involuntario perdido *

Preguntas y respuestas

Aborto involuntario – tiempo hasta la aparición de los síntomas (sangrado fresco o dolor) (norte = 190)

Aborto involuntario – tiempo para pasar productos de la concepción (norte = 151)

No después de 1 semana

Sangrado – lo suficiente como para preocuparse (norte = 192)

Sangrado – cantidad en comparación con las expectativas (norte = 183)

Mucho más de lo esperado

Más de lo esperado

Menos de lo esperado

Sangrado – duración (norte = 151)

Más de 2 semanas

Más largo que un período

Menos de un período

Dolor – lo suficiente como para preocuparse (norte = 193)

Dolor – gravedad en comparación con las expectativas (norte = 180)

Mucho más de lo esperado

Más de lo esperado

Menos de lo esperado

Satisfacción – consideró que era una buena decisión de someterse a la gestión médica (norte = 156)

Satisfacción – recibido información adecuada acerca de los síntomas de aborto espontáneo (norte = 158)

Satisfacción – recibido información adecuada sobre la gestión en el hogar (norte = 158)

Satisfacción – habría preferido ingreso en el hospital (norte = 156)

4 La satisfacción del paciente con el tratamiento médico de aborto involuntario perdido, de 199 cuestionarios devueltos

Scott G Petersen. MB BS, FRANZCOG, CMFM. Especialista en medicina materno-fetal 1

Anneliese R Perkins. FRANZCOG, MB BS. Obstetricia Registrador 1

Kristen S Gibbons. BInfoTech, BMaths (Hons), PhD. 2 Estadístico

Julia I Bertolone. BNurs. Registered Nurse, embarazo precoz Unidad de Evaluación 1

Kassam Mahomed. MB BS, FRANZCOG. El ginecólogo obstetra. 2 y Senior obstétrico 3

1 Hospital, Brisbane, QLD Mater Madres.

2 Mater Instituto de Investigación Médica, Brisbane, Queensland.

Hospital de Ipswich 3, Brisbane, Queensland.

Estamos muy agradecidos a todo el personal, los consultores y los registradores de enfermería que ayudó con el reclutamiento en el estudio y la gestión de las mujeres participantes en el Hospital de las madres ‘Mater. Reconocemos el Centro de Apoyo a la Investigación Mater por su apoyo y aliento.

No hay revelaciones pertinentes.

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