La artritis tuberculosa

La artritis tuberculosa

MATERIALES Y MÉTODOS

Las articulaciones afectadas fueron las siguientes: para la artritis tuberculosa, la cadera (norte = 5), rodilla (norte = 14), muñeca (norte = 5), el codo (norte = 2), tobillo (norte = 2), y el hombro (norte = 1), y para la artritis séptica, la cadera (norte = 9), rodilla (norte = 3), y el tobillo (norte = 1). De los 29 pacientes con artritis tuberculosa, 18 eran hombres y 11 eran mujeres; Sus edades oscilaban entre 13 y 73 años (media, 43 años). De los 13 pacientes con artritis séptica, siete eran hombres y seis eran mujeres; Sus edades oscilaban entre 3 a 89 años (media, 46 años).

La RM se había realizado con varias unidades de RM. En todos los pacientes, T1 spin-eco y las imágenes ponderadas en T2 se obtuvieron con las imágenes ponderadas en T1 de eco de espín con gadolinio. Se utilizaron los siguientes parámetros de imagen: 400-600 / 10-30 (ms de tiempo de repetición / tiempo de eco ms) para obtener imágenes de eco de espín T1 e 2,500-4,000 / 80-108 para obtener imágenes de eco de espín potenciadas en T2. Los planos de formación de imágenes fueron variables en cada paciente. En todos los pacientes, las imágenes transversales y al menos una imagen longitudinal (sagital o coronal) apropiados se obtuvieron.

Se registró la presencia de anormalidades en los huesos, los cuales fueron clasificados como erosión ósea o anomalía ósea intensidad de la señal. La erosión del hueso fue considerada como una lesión bien delimitada que causó la interrupción del contorno normal del hueso cortical. Ósea intensidad de la señal anormalidad se definió como áreas bien definidos, se difusa o áreas parcheadas hipointensa (en la imagen ponderada en T1), o como áreas hiperintensas (en la imagen ponderada en T2) en la médula ósea subcondral.

La intensidad de la señal de anomalías sinoviales se comparó cualitativamente con la de los músculos y de fluido. En las imágenes ponderadas en T2, la intensidad de la señal se clasifica como bajo, intermedio y alto, donde la intensidad de la señal del músculo normal fue considerada como baja y la de fluido se clasifica como alta. intensidad de la señal entre alta y baja fue designado intermedia. Cuando una lesión demostró intensidades de señal mixta, la intensidad de la mayor parte de la lesión fue elegido para la clasificación.

Cuando la infección se extendía más allá de la articulación, se evaluaron las características de extensión extraarticular y abscesos asociados. Los límites de anomalías extraarticulares se evaluaron como lisa o irregular. Para evaluar abscesos de tejidos blandos, nos centramos en las características de la pared del absceso, es decir, gruesa o fina y lisa o irregular.

Los hallazgos de la artritis tuberculosa y la artritis séptica se tabularon y analizaron estadísticamente con el uso de la prueba exacta de Fisher. La significancia se aceptó con una PAG valor inferior a 0,05.

Los hallazgos de RM en pacientes con artritis tuberculosa y la artritis séptica se resumen en la Tabla. imágenes ponderadas en T1 se representa mejor erosiones óseas, que presentaban lesiones de bajo señal de intensidad focales en contraste con hueso graso ósea normal (Fig 1). No hubo diferencias significativas en la frecuencia de la erosión ósea entre los dos tipos de artritis (24 [83%] de 29 pacientes con artritis tuberculosa vs seis [46%] de 13 pacientes con artritis séptica; PAG = .026). Ósea anormalidad intensidad de la señal se encuentra con mayor frecuencia en pacientes con artritis séptica (12 [92%] de 13) que en las personas con artritis tuberculosa (17 [59%] de 29) (PAG = 0,036) (Figs 1. 2).

intermedio variable para las lesiones de alto señal de intensidad se observaron en las anomalías sinoviales de la artritis tuberculosa y la artritis séptica en las imágenes ponderadas en T2 (Fig 2). En un pequeño número de pacientes, que no podíamos hacer una distinción entre las anomalías sinoviales y líquido de las articulaciones en las imágenes ponderadas en T2. En tales pacientes, nos referimos a las imágenes con gadolinio para distinguir entre ellos. En la mayoría de los pacientes con artritis tuberculosa y la artritis séptica, anomalías sinoviales fueron de intensidad de señal mixta. Imágenes de 24 (83%) de 29 pacientes con artritis tuberculosa y siete (54%) de 13 pacientes con artritis séptica mostraron una intensidad de señal intermedia en su mayor parte, mientras que el resto mostró intensidad principalmente la señal de alto. No hubo diferencia significativa en la intensidad de señal entre los pacientes con artritis tuberculosa y las personas con artritis piógeno (PAG = .066).

En las imágenes de RM, la extensión de la infección extraarticular fue identificada en 23 (79%) de 29 pacientes con artritis tuberculosa y en 12 (92%) de 13 pacientes con artritis séptica. alteraciones de los tejidos blandos extraarticulares fueron representados en las imágenes ponderadas en T2 como zonas con intensidad de señal anormalmente alta en los músculos adyacentes y los tejidos conectivos.

Dos patrones de extensión de la infección extraarticular fueron revelados en las imágenes de RM con gadolinio (fig 3). En el primero, la lesión extraarticular tenía un margen liso relativamente bien definido, que se ve en 16 (70%) de 23 pacientes con artritis tuberculosa y en dos (17%) de 12 pacientes con artritis séptica. En el segundo, la lesión extraarticular tenía un margen irregular y mostró un patrón de propagación infiltrante, que fue visto en siete (30%) de 23 pacientes con artritis tuberculosa y en 10 (83%) de 12 pacientes con artritis séptica. Los patrones extraarticulares de la artritis tuberculosa y la artritis piógeno mostraron una diferencia significativa (PAG = 0,005) (Tabla).

Inicialmente, se espera que los pacientes con artritis tuberculosa podrían tener un menor número de erosiones óseas que aquellos con artritis piógeno debido a la falta de la enzima proteolítica; Sin embargo, en los pacientes con artritis tuberculosa, erosiones óseas fueron revelados con mayor frecuencia que en los pacientes con artritis séptica. En general, la progresión de la pérdida del espacio articular es más prominente con la artritis piógeno de lo que es con la artritis tuberculosa porque la producción de la enzima proteolítica acelera la destrucción del cartílago articular.

La plasmina, una enzima proteolítica, puede contribuir a la destrucción del cartílago articular en la artritis piógeno, pero no en la artritis tuberculosa porque M. tuberculosis no produce un activador de plasminógeno como las quinasas de estafilococos y estreptococos do (14). En la artritis tuberculosa, el pannus de tejido de granulación se erosiona y destruye el cartílago y, con el tiempo, el hueso (1). Este proceso no se distribuye de manera uniforme; más bien, las áreas focales de destrucción cartilaginosa se pueden entremezclar con áreas de elementos relativamente condrales de aspecto normal. En consecuencia, erosiones óseas y cartilaginosas subcondral pueden ser evidentes en una etapa en el espacio de la articulación está muy bien conservada (15). Creemos que este modo de la erosión ósea podría explicar la mayor incidencia de erosiones óseas en pacientes con artritis tuberculosa en comparación con la de los pacientes con artritis séptica, independientemente de la rapidez de la pérdida de espacio de la articulación.

En nuestro estudio, los pacientes con artritis séptica tenían un porcentaje significativamente mayor de anomalías de intensidad de señal de la médula ósea que los pacientes con artritis tuberculosa. En el hueso subcondral de una articulación infectada, la intensidad de cambio de señal de la médula ósea difusa es un reflejo de cualquiera de osteomielitis o edema de la médula ósea (3, 16, 17). De acuerdo con nuestra incidencia observada de la médula anormalidad intensidad de la señal en los pacientes con artritis séptica (12 [92%] de 13), Lee et al (18) reportaron altos índices de (ocho [89%] de nueve) de cambio de intensidad de señal ósea en pacientes con una cadera séptica. Mientras tanto, Huang et al (19) sugiere que la espondilitis tuberculosa tiene un menor grado de edema de la médula que la observada en la espondilitis piógeno. Asumimos que estos cambios de intensidad de señal ósea podrían estar asociados con la virulencia del organismo. Nuestros resultados sugieren que la presencia de la erosión ósea y la ausencia de anormalidad intensidad de la señal ósea prefieren un diagnóstico de la artritis tuberculosa en lugar de la artritis séptica.

En nuestro estudio, la mayoría de las anomalías sinoviales en la artritis tuberculosa y la artritis séptica mostraron intensidad mixto de alto e intermedio señal en lugar de la intensidad de la señal pura (figura 2). En nuestra experiencia, estas anomalías de intensidad de señal mixta consisten tanto en la membrana sinovial hipertrofiada y derrame articular, pero no podían diferenciar claramente entre las anomalías sinoviales y derrame articular en muchos casos. imágenes con gadolinio se utilizan para distinguir entre ellos; Sin embargo, no hemos podido delimitar con precisión la magnitud de las anomalías sinoviales en las imágenes ponderadas en T2. Suh et al (11) informó que la artritis tuberculosa muestra invariablemente intensidad de señal intermedia en anomalías sinoviales en las imágenes ponderadas en T2. En su estudio experimental, estas anomalías sinoviales con intensidad de señal intermedia correspondían a la hemorragia, restos inflamatorios, fibrosis y necrosis caseosa. En nuestro estudio, las anomalías globales (anomalías sinoviales con derrame articular) de la artritis tuberculosa eran de una intensidad de señal intermedia en su mayor parte; sin embargo, no hubo diferencias significativas en las características de la señal entre la artritis tuberculosa y la artritis séptica. Por lo tanto, la intensidad de la señal de anomalías sinoviales tiene un valor limitado en la distinción entre la artritis tuberculosa y la artritis séptica.

Se analizaron las características de anormalidades en las imágenes extraarticulares gadolinio porque las imágenes de gadolinio delinean verdaderos límites de infección (20). Mejora de contraste es particularmente útil para distinguir entre los abscesos y miositis de los alrededores (21). En ausencia de un absceso, los márgenes del infiltrado están mal definidos (6). lesiones extra-articulares en la artritis tuberculosa lo general consisten en abscesos y tienden a tener límites lisas (Fig 3a). Por el contrario, un gran número de lesiones con artritis piógeno mostró límites irregulares de extensión extraarticular con o sin abscesos (Fig 3b).

Por otra parte, un número de lesiones artritis tuberculosa reveladas márgenes de forma irregular, y algunas lesiones de artritis piógenas tenían márgenes lisos. Los márgenes de lesiones infecciosas pueden ser variables y dependen no sólo de la virulencia del organismo, sino también en la fase de la infección y el estado inmunitario del individuo. Creemos que la fase media de la artritis tuberculosa era posterior a la de la artritis piógeno porque artritis tuberculosa por lo general tiene una enfermedad crónica, lentamente curso progresivo (4). Por lo tanto, los patrones de extensión de extraarticular pueden ser un complemento y no un medio fiable de distinguir entre la artritis tuberculosa y la artritis séptica.

Nuestros resultados sugieren que la RM de la pared absceso proporciona la información más útil en la diferenciación de la artritis tuberculosa y la artritis séptica. Varios investigadores (5, 6, 21 -23) han evaluado la utilidad clínica de RM en el diagnóstico de absceso de tejido blando; Sin embargo, a nuestro entender, se ha llevado a cabo ninguna investigación sobre la caracterización pared del absceso.

Cuando la infección se limitó a una articulación sin diseminación extraarticular, la RM proporcionan información limitada para distinguir la artritis tuberculosa de artritis séptica. Además, en casos de artritis que implica las relativamente pequeñas articulaciones, tales como la muñeca o el tobillo, artritis tuberculosa era apenas se distingue de la artritis séptica. Debido a la relativamente pequeña cavidad articular y espacios estrechos extraarticulares potenciales, tanto la artritis tuberculosa y la artritis séptica mostraron patrones irregulares de propagación extraarticular. formaciones de abscesos alrededor de estas pequeñas articulaciones no eran comunes.

Hay algunas limitaciones en nuestro estudio. En primer lugar, un sesgo puede derivar de la heterogeneidad de la RM realizado con unidades MR variables. En segundo lugar, los hallazgos de RM, como la propagación de la infección extraarticular, no fueron confirmados patológicamente en todos los pacientes. En tercer lugar, los resultados de formación de imágenes MR de la artritis infecciosa dependen de varios factores, tales como el tipo de articulación afectada, la resistencia a organismos patogénicos, el tiempo de diagnóstico, y el tipo de organismo involucrado. En cuarto lugar, la fase de la infección, en particular, influye en extensión de la enfermedad y las características histopatológicas de la artritis (26), pero fue difícil determinar el inicio de la enfermedad exacta en todos los pacientes. En quinto lugar, algunos tipos de tratamiento antes del examen MR pueden causar otro sesgo, pero la historia del tratamiento fue vaga en un gran número de pacientes.

En conclusión, las imágenes de RM en el caso de la artritis infecciosa son inespecíficos, pero fueron capaces de identificar algunas de las características que apoyaron la discriminación entre la artritis tuberculosa y la artritis séptica. Las características de intensidad de señal de anomalías sinoviales, sin embargo, no eran útiles en este contexto. La presencia de la erosión ósea y la ausencia de anormalidad subcondral intensidad de la señal ósea prefieren un diagnóstico de la artritis tuberculosa en lugar de de la artritis séptica. Cuando una lesión extraarticular de la infección muestra márgenes lisos, artritis tuberculosa es más probable que la artritis piógeno ser el diagnóstico. Por el contrario, llantas absceso gruesa e irregular mejoradas fueron altamente indicativa de la artritis séptica.

La Figura 1a. Las imágenes de RM ponderadas en T1 sagital muestran la erosión ósea y la intensidad de la señal anormalidad ósea. (un) En la artritis que implica articulaciones de rodilla tuberculosas, imagen (500/20) muestra erosiones óseas de lesiones bien definidas hipointensas (flechas cortas) y ósea hipointensa (flechas largas) tanto en el fémur y la tibia. (segundo) En la artritis séptica, la imagen (450/17) muestra erosiones óseas (flechas cortas) y los tuétanos hipointensa (flechas largas).

La Figura 1b. Las imágenes de RM ponderadas en T1 sagital muestran la erosión ósea y la intensidad de la señal anormalidad ósea. (un) En la artritis que implica articulaciones de rodilla tuberculosas, imagen (500/20) muestra erosiones óseas de lesiones bien definidas hipointensas (flechas cortas) y ósea hipointensa (flechas largas) tanto en el fémur y la tibia. (segundo) En la artritis séptica, la imagen (450/17) muestra erosiones óseas (flechas cortas) y los tuétanos hipointensa (flechas largas).

Figura 2a. imágenes de RM ponderadas en T2 sagital de la rodilla muestran la intensidad de la señal de anomalías sinoviales y el aumento de intensidad de la señal de la médula ósea (flechas). (un) Imagen (3.500 / 90) de la artritis tuberculosa, muestran alteraciones de intensidad de la señal en su mayor parte intermedia (puntas de flecha blancas) con pequeñas cantidades de líquido de la articulación hiperintensa (puntas de flecha negras). (segundo) Imagen (2.500 / 80) de la artritis séptica que muestra la alteración de la intensidad de señal de alta e intermedia mixta (puntas de flecha), pero la distinción entre la lesión y el derrame articular sinovial no se puede hacer.

La figura 2b. imágenes de RM ponderadas en T2 sagital de la rodilla muestran la intensidad de la señal de anomalías sinoviales y el aumento de intensidad de la señal de la médula ósea (flechas). (un) Imagen (3.500 / 90) de la artritis tuberculosa, muestran alteraciones de intensidad de la señal en su mayor parte intermedia (puntas de flecha blancas) con pequeñas cantidades de líquido de la articulación hiperintensa (puntas de flecha negras). (segundo) Imagen (2.500 / 80) de la artritis séptica que muestra la alteración de la intensidad de señal de alta e intermedia mixta (puntas de flecha), pero la distinción entre la lesión y el derrame articular sinovial no se puede hacer.

La Figura 3a. Gadolinio imágenes de RM ponderadas en T1 coronal de la cadera muestran los límites de anomalías extraarticulares. (un) Image (600/30) muestra los límites lisos en artritis tuberculosa (flechas). (segundo) Imagen (500/15) muestra bordes irregulares (flechas) y extraarticular propagación de la artritis séptica, con un aspecto plumoso, en los músculos adyacentes.

La Figura 3b. Gadolinio imágenes de RM ponderadas en T1 coronal de la cadera muestran los límites de anomalías extraarticulares. (un) Image (600/30) muestra los límites lisos en artritis tuberculosa (flechas). (segundo) Imagen (500/15) muestra bordes irregulares (flechas) y extraarticular propagación de la artritis séptica, con un aspecto plumoso, en los músculos adyacentes.

La Figura 4a. Gadolinio imágenes de RM ponderadas en T1 transversales muestran abscesos asociados con la infección de la articulación de la cadera. (un) Imagen (600/15) muestra que los abscesos tuberculosos (flechas) en el muslo derecho, tienen, llantas lisas mejoran delgadas. (segundo) Imagen (500/16) muestra un absceso piógeno (flechas abiertas) adyacente a la articulación de la cadera derecha con un grueso borde irregular mejorado. Mal definido, la extensión mejorada de los tejidos blandos (flechas sólidas) también se observa que se extiende desde la cadera izquierda infección articular coexistentes. Una gran área de mejora (puntas de flecha) en la nalga izquierda sugiere la celulitis.

La Figura 4b. Gadolinio imágenes de RM ponderadas en T1 transversales muestran abscesos asociados con la infección de la articulación de la cadera. (un) Imagen (600/15) muestra que los abscesos tuberculosos (flechas) en el muslo derecho, tienen, llantas lisas mejoran delgadas. (segundo) Imagen (500/16) muestra un absceso piógeno (flechas abiertas) adyacente a la articulación de la cadera derecha con un grueso borde irregular mejorado. Mal definido, la extensión mejorada de los tejidos blandos (flechas sólidas) también se observa que se extiende desde la cadera izquierda infección articular coexistentes. Una gran área de mejora (puntas de flecha) en la nalga izquierda sugiere la celulitis.

4 *. indica la participación conjunta no especificado

Contribuciones de los autores: garantes de la integridad de todo el estudio, S.H.H. H.S.K .; conceptos de estudio y diseño, S.H.H. H.S.K .; definición del contenido intelectual, S.H.H. S.M.K. J.M.A. H.S.K .; literatura de investigación, S.H.H .; Los estudios clínicos, S.H.H .; adquisición de datos, S.H.H. S.M.K. J.M.A .; análisis de datos, S.H.H. H.S.K .; análisis estadístico, S.H.H .; la preparación de manuscritos, S.H.H. H.W.C. M.J.S .; la edición de manuscritos, S.H.H. H.S.K .; revisión del manuscrito, todos los autores; manuscrito aprobación versión final, H.S.K.

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