La mortalidad por tuberculosis paciente …

La mortalidad por tuberculosis paciente ...

En la era de los antibióticos, la tuberculosis (TB) sigue causando un número importante de mortalidad. El objetivo fue identificar las causas y riesgos de muerte entre los pacientes con tuberculosis.

métodos

resultados

Durante el período de estudio, 2016 casos (hombres: 71,1%) fueron identificados de TB probada por cultivo. La edad media fue de 59,3 (rango: 0.3-96) años. La tasa de mortalidad global fue del 12,3% (249 casos) y la edad media en el momento de la muerte fue de 74 años; 17,3% (43 casos) de todas las muertes por tuberculosis eran TB-relacionado. La mayoría de las muertes relacionadas con la tuberculosis ocurrieron temprana (la supervivencia media: 20 días), y el paciente murió de shock séptico. Neoplasia maligna, cirrosis hepática, insuficiencia renal y miliar y patrones radiológicos neumónica fueron predictores independientes para todas las muertes por tuberculosis. Cavitaria, miliar y patrones radiológicos neumónica fueron factores predictivos significativos de muerte relacionada con la tuberculosis. afectación extrapulmonar y la cirrosis hepática también fueron factores que contribuyen a la muerte relacionados con la tuberculosis.

conclusiones

Palabras clave

La tuberculosis factor de riesgo de mortalidad

Fondo

Algunos estudios han investigado las causas reales de muerte entre los pacientes con tuberculosis [10 – 17], y la mayoría se basó en las estadísticas de registro o muerte certificados vitales [10. 11. 13 – 15. 17]. Sin embargo, pueden no reflejar completamente las causas reales de la muerte debido a un sesgo de información, debido a los certificados inexactos en el sistema de registro y el diseño imprecisa en grandes encuestas de población [18 – 21]. Por otra parte, estos estudios se realizaron en zonas con una alta prevalencia de infección por VIH o ya sea TB MDR [3. 10 – 13]. Estos datos pueden no ser aplicables al resto del mundo, y para países como Taiwan, con una carga de TB intermedia (incidencia: 58 / 100.000; la mortalidad: 3,2 / 100.000), y una baja prevalencia de TB MDR (1%) y el VIH infección (0,7%) entre los casos de tuberculosis diagnosticados recientemente [22]. Por lo tanto, se realizó este estudio para investigar las causas y los factores de riesgo de muerte entre los pacientes con tuberculosis en Taiwán.

métodos

Todas las muertes por tuberculosis se clasificaron en 2 grupos de acuerdo a la causa subyacente de la muerte – o no relacionada con la tuberculosis, en lugar de la modalidad de la muerte, como la insuficiencia respiratoria o shock séptico relacionados con la tuberculosis. Con el fin de encontrar los factores de riesgo que contribuyen a la muerte relacionados con la tuberculosis sin un elemento de confusión, la muerte relacionada con TB-definido tenía que cumplir los 3 criterios siguientes: 1) la evidencia microbiológica o patológica de una infección única TB sin otros patógenos cultivadas a partir de fluidos corporales estériles o asépticamente el tejido recogido; 2) el acuerdo entre el médico de la revisión y la causa subyacente de muerte registrada en el certificado de defunción o registros médicos del médico de atención primaria; y 3) ninguna otra causa que era la misma probabilidad de provocar la muerte. De lo contrario, la mortalidad fue clasificada como la muerte no relacionada con TB-y la causa subyacente de la muerte fue determinada más allá. El modo de muerte para la muerte relacionada con la tuberculosis también se registró y se define como: 1) “insuficiencia respiratoria” que precedió choque (séptico o no séptica), con lesión pulmonar aguda (LPA) o síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). LPA o SDRA fue diagnosticado basan en el consenso de la Conferencia Americana-Europea [23]; 2) “shock séptico” que precede insuficiencia respiratoria con o sin SDRA / LPA. Se requería que los pacientes con shock séptico tener síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, documentado o infección, y la hipotensión persistente a pesar de la reanimación con líquidos [24] sospecha; y 3) los “otros”.

El tiempo de supervivencia se define como el intervalo entre el día de la cultura índice se sembró y la hora de la muerte. Un intervalo de más de 14 días entre el pedido de la cultura índice de TB y comenzar el tratamiento anti-TB se define como un retraso en el tratamiento. 2 La multirresistencia (MDR) se define como la resistencia contra al menos isoniazida y rifampicina. Las radiografías de tórax de pacientes con muerte relacionados con la tuberculosis se clasificaron en miliar, cavitaria o patrones neumónica. Un patrón miliar se definió como nódulos-mijo tamaño difusas, un patrón cavitaria se definió como la opacidad radiológica con una superficie interna de Lucency, y un patrón neumónica se definió como la consolidación o infiltrados se asemeja a la neumonía bacteriana. Cuando el patrón de la radiografía de tórax no cumplía con las definiciones anteriores, la película fue clasificada como “otros”.

análisis estadístico

Los datos se expresan como porcentaje del grupo para las variables categóricas y la media ± desviación estándar (DE) para las variables continuas, y se compararon mediante la prueba de X 2 de Pearson o la prueba exacta de Fisher y las muestras independientes t probar, respectivamente. Para los casos de muerte relacionados con la tuberculosis y la muerte no relacionada con TB-, se realizó la comparación con el grupo control. Las curvas de supervivencia se generaron utilizando el método de Kaplan-Meier para todos los pacientes con tuberculosis. proporcional análisis de riesgos de Cox para todas las variables (edad, sexo, ácido-alcohol resistentes de esputo, afectación extrapulmonar, tumores malignos, la diabetes mellitus, cirrosis hepática, insuficiencia renal, VIH / SIDA, TB MDR, patrones radiológicos, y retraso en el tratamiento) se empleó para identificar independiente factores pronósticos de todas las muertes por tuberculosis en el modelo inicial. En el análisis de subpoblación de todas las muertes por tuberculosis, muerte relacionada con la tuberculosis se comparó con el grupo control. La edad, el sexo y la localización de la TB no se emparejaron con controles específicamente en este segundo modelo. El análisis estadístico se realizó con el software SPSS (versión 13.0 de SPSS, Inc. Chicago, IL, EE.UU.).

resultados

Todas las causas de mortalidad entre los pacientes con tuberculosis

curva de supervivencia de Kaplan-Meier de los pacientes con tuberculosis. Panel UN y segundo muestra la curva de supervivencia después de ordenar cultivo de TB y comenzar el tratamiento anti-TB, respectivamente.

causa subyacente de muerte y supervivencia mediana de días entre 249 tuberculosis (TB) de los casos de mortalidad probados en cultivos

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; CVA: enfermedad vascular cerebral; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; SIDA: síndrome de inmunodeficiencia adquirida.

* Incluyendo 4, 1 y 7 pacientes que fallecieron por accidentes, la hipertensión pulmonar primaria, y por causas desconocidas, respectivamente.

Características de todas las muertes por tuberculosis: muerte relacionada con TB-vs muerte no relacionada con TB-

Hubo 498 controles emparejados. De las comorbilidades, la malignidad más común en las muertes relacionadas con la no-TB-que en los controles. Además, tanto la TB-y muertes no relacionadas con la tuberculosis se asociaron con un mayor número cirrosis hepática e insuficiencia renal (Tabla 2).

Características de las personas con la muerte relacionados con la tuberculosis y la muerte no relacionada con la tuberculosis y controles

Discusión

Nuestro estudio ha confirmado que hay un número considerable de muertes asociadas a la tuberculosis, incluso en la era de los medicamentos anti-TB eficaz y laboratorios micobacteriología avanzadas. La tasa de mortalidad por todas las causas de los pacientes con tuberculosis fue del 12,4%, y esto se debe principalmente a causas no relacionadas con la tuberculosis (82,7%). Neoplasia maligna, cirrosis hepática, insuficiencia renal y miliar y patrones radiológicos neumónica predijeron la mortalidad en todas las muertes por tuberculosis. Los pacientes que murieron de TB progresaron rápidamente y el 37,2% no se diagnosticó ante mortem.

Nuestro estudio mostró una tasa de mortalidad relacionada con la tuberculosis del 2,1%, que es comparable a los estudios en Canadá [15. 25] y en el área metropolitana en China [10]. Un estudio realizado en los EE.UU. reportó una tasa de letalidad relacionados con la tuberculosis del 0,1%, pero las formas más graves, tales como aquellos con afectación extrapulmonar o un estado de actividad disminuido, fueron excluidos del estudio [17]. las tasas de mortalidad relacionadas con la tuberculosis en algunas regiones del mundo eran más altos que los de nuestro estudio. Esas son las regiones con los grupos indígenas más pobres, el acceso a la asistencia sanitaria o un porcentaje superior TB MDR, como África del Sur (7%) [10], Australia (8,7%) [14] y Rusia (5.9 a 6.8%) [12. 13]. También se encontró que el 82,7% de las muertes se debieron a causas no relacionadas con la tuberculosis. Esto es consistente con estudios previos que han demostrado el envejecimiento y las comorbilidades subyacentes como factores de riesgo de las muertes por tuberculosis en los países desarrollados o en desarrollo [11. 17]. Este porcentaje fue del 98% en América del Norte [17], el 86% en los Países Bajos [7], el 75% en Rusia [13] y el 50,5% en China [11]. Las intervenciones y el cuidado del equipo para el tratamiento de la tuberculosis y se necesitan enfermedades coexistentes para disminuir la mortalidad general [17].

Los que murieron de TB tenían una supervivencia media corta (20 días). La mediana del tiempo de visita a ordenar cultivo de TB, sin embargo, era sólo 3 días, lo que sugiere que los médicos en nuestro centro se alerta a la tuberculosis. Sin embargo, más de un tercio de los que murieron de tuberculosis no recibieron tratamiento contra la tuberculosis antes de su muerte, probablemente porque: 1) los pacientes a menudo tenían frotis de esputo negativos para bacilos ácido-alcohol resistentes; 2) la mayoría de los pacientes cuyo diagnóstico de la tuberculosis se hizo la autopsia (14/16 o 88%) tuvieron un curso rápidamente fatal (lt; 14 días), y sucumbió ante los resultados del cultivo estuvieron disponibles; 3) pacientes en el grupo de mortalidad menudo mostraron un patrón pulmonar en la radiografía de tórax y fueron tratados de neumonía bacteriana; 4) que eran a menudo los pacientes de edad avanzada con comorbilidad subyacente y un alto riesgo de desarrollar efectos adversos de los medicamentos, por lo que los médicos pueden no iniciar el tratamiento antituberculoso empírico, incluso cuando la tuberculosis es muy sospechoso.

Ya se ha informado condiciones críticas relacionadas con la tuberculosis eran principalmente la tuberculosis miliar con insuficiencia respiratoria y el SDRA [26. 27]. En nuestra observación, la mayoría (17/43, 39,5%) de los casos de mortalidad que se presentan con un patrón radiológico neumónica y los pacientes murió de shock séptico en lugar de la insuficiencia respiratoria en un curso catastrófico. Sólo 4 pacientes (9,3%) presentaron la tuberculosis miliar. TB diseminada es difícil de diagnosticar si las lesiones miliares no están presentes en la radiografía [28]. La tuberculosis, ya sea con un patrón miliar o neumónica difusa puede progresar a shock séptico con fallo multiorgánico. Esto se denomina sepsis tuberculosa gravissima. una condición que se describe así antes de 1951 [29], pero parecía ser dejado desapercibido después de la aparición de la quimioterapia efectiva. Sin embargo, en las zonas de TB-no endémica, se ha informado en pacientes sin infección por VIH desde finales de 1990 [30 – 32]. Estos pacientes a menudo presentan con alveolar difuso bilateral e infiltrados intersticiales, shock séptico e insuficiencia respiratoria hipoxémica. El shock séptico refractario a menudo condujo a un fallo multiorgánico y la muerte en horas o días. Por lo tanto, para evitar estas muertes, un alto índice de sospecha de TB debe ser mantenido y el tratamiento inmediato debe iniciarse en pacientes neumónica en riesgo de TB. La presencia de infiltrados difusos neumónica y el alto rendimiento del cultivo de esputo para M. tuberculosis (69,8% en nuestro estudio) también sugieren que el esputo y lavado broncoalveolar PCR para M. tuberculosis puede ayudar a un diagnóstico precoz. Sin embargo, la tasa positiva baja de ácido-alcohol resistentes frotis mancha en nuestro estudio sugiere que es posible que tengamos que considerar otras pruebas complementarias rápidos, como una prueba lipoarabinomanano de orina para el diagnóstico precoz de la tuberculosis o TB extrapulmonar en áreas con recursos limitados [33] .

Conclusión

En la era de la quimioterapia eficaz contra la tuberculosis, se encontró que una proporción significativa de la mortalidad entre los pacientes con tuberculosis envejecimiento era debido a las comorbilidades subyacentes. La cirrosis hepática es un importante predictor de muerte relacionada con la tuberculosis. La mayoría de estos pacientes presenta como la neumonía bacteriana y murió rápidamente debido a un shock séptico. Nuestros hallazgos podrían ayudar a establecer una mejor comprensión de la mortalidad por tuberculosis por causas específicas y ayudar a identificar los pacientes en riesgo de TB.

declaraciones

Expresiones de gratitud

Agradecemos a los controladores de la tuberculosis y el personal de laboratorio en el Hospital de la Universidad Nacional de Taiwán, que recogen y registran los datos utilizados en este estudio.

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