Síndrome de la endometriosis torácica …

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Síndrome de la endometriosis torácica

Camran Nezhat, Babak Hajhosseini, Elizabeth Buescher, Asrafjah Hussein, Georgios E. Hilaris, Michal Sellin

El diagnóstico de la endometriosis torácica ha mejorado sustancialmente en las últimas dos décadas debido a los avances en las técnicas endoscópicas (cirugía toracoscópica asistida por video [VATS], así como la laparoscopia), junto con un mayor nivel de sospecha clínica. Su etiología y la patogénesis, sin embargo, todavía no se conocen bien. Por lo tanto, la gestión óptima de la endometriosis torácica queda por esclarecer, con enfoques médicos, quirúrgicos o combinados siendo reportados en la literatura médica.

La verdadera incidencia de TES sigue sin estar clara. Desde la primera descripción de la endometriosis torácica en 1953, 2 se han registrado más de 250 casos reportados en la literatura médica. 3-12 En las series publicadas recientemente, sin embargo, hasta un tercio de las mujeres hospitalizadas con un diagnóstico de neumotórax espontáneo tenían CP. 11, 13 Por lo tanto, es plausible que, en el subgrupo de mujeres ciclistas hormonalmente, la endometriosis torácica es una causa subregistro de neumotórax espontáneo secundario cuando los casos de neumotórax se pensaba previamente que el neumotórax spontanceous primaria. 14

Al igual que otros sitios de la endometriosis extragenital, endometriosis torácica parece afectar a una población un poco mayor en comparación con los pacientes con enfermedad pélvica. La edad media de presentación de las mujeres con endometriosis torácica es de 35 años, con un rango de 15 a 54 años. Curiosamente, la endometriosis pélvica precede a los síntomas de endometriosis torácica, que se producen entre 24 y 29 años – que es aproximadamente de 5 a 7 años antes. 1 Datos similares provenían de una reciente revisión de casos de CP en 229 pacientes en los que la edad media de inicio de los síntomas fue de 34 años, con un rango de 15 a 47 años. 12

Cincuenta a 84% de las mujeres con diagnóstico de endometriosis torácica tienen endometriosis pélvica concomitante. Sin embargo, el porcentaje de mujeres con enfermedad pélvica que desarrollan endometriosis torácica es en gran parte desconocida. 1

La mayoría de las lesiones son solitarias, con el hemitórax derecho (principalmente la pleura, con menor frecuencia el parénquima pulmonar) estar involucrado en hasta un 92% de los casos y el hemitórax izquierdo en el 5% de los casos. El 3% restante tiene afectación bilateral. 12

CP es la presentación clínica más frecuente en pacientes con TES, que ocurre en aproximadamente el 80% de los casos. CHt se produce en el 14%, y CH se produce en el 5%. La presentación es menos común nódulos de endometriosis. 1, 15

Etiología y patogenia

Sobre la base de la localización anatómica de las lesiones de endometriosis, endometriosis torácica se puede clasificar en pleural y broncopulmonar (parénquima). El primero, que es el tipo más común, da lugar a CP y CHt, mientras que la segunda da lugar a CH y los nódulos pulmonares extremadamente raros. 15-16

Existe un consenso general de que la endometriosis torácica es la única causa del HTC, CH, y nódulos pulmonares de endometriosis. Por el contrario, CP, aunque más frecuentemente asociado con la endometriosis torácica, puede también tener otros mecanismos etiológicos. 14

Linfático o embolización hematógena del útero o la pelvis podrían explicar no sólo el parénquima o nódulos de endometriosis broncopulmonares, sino también otros lugares extrapélvico. 1, 21 De hecho, una revisión de los datos de la autopsia mostró que los cadáveres con endometriosis broncopulmonar generalmente tenían lesiones bilaterales, mientras que las lesiones pleurales y diafragmáticas fueron casi siempre del lado derecho. 22

Las mujeres con endometriosis broncopulmonar tienden a tener una historia de manipulación uterina o trauma (por ejemplo, la histeroscopia, la dilatación y curetaje). Esto apoya la teoría de la embolización linfovascular, mientras que aquellos con enfermedad pleural más a menudo tienen una historia de endometriosis pélvica. 15-16

SIGNOS Y SÍNTOMAS

La presentación más común de TES es CP, lo que representa casi el 80% de los casos. entidades clínicas menos frecuentes incluyen CHt (14%), CH (5%), y los nódulos pulmonares. 1, 15 CP se define como un neumotórax recurrente que ocurre dentro de las 72 horas desde el inicio de la menstruación. 13 Aunque CP suele ser cíclica, las recurrencias no cíclicos que ocurren en el periodo premenstrual inmediata 18, 29 o fase ovulatoria 30 también han sido reportados. En la mayoría de los casos, CP es del lado derecho con ser el lado izquierdo raramente involucrado. 1, 12 CP bilateral es posible, pero muy poco frecuente. 31-32

Los pacientes con parálisis cerebral presentan con síntomas de neumotórax espontáneo que suelen ser inespecíficos, tales como la pleuresía, tos y falta de aliento. Los pacientes pueden también han hecho referencia peri-escapular o irradiando el dolor de cuello debido a la irritación diafragmática. En la mayoría de los casos, los síntomas son leves a moderados; presentaciones severas son raras. 14

CHt es una manifestación poco común de TES que representan aproximadamente el 14% de los casos. Al igual que con CP, CHt es casi siempre unilateral y del lado derecho, aunque hemotórax del lado izquierdo ha sido reportado. 33 Una vez más, los síntomas son inespecíficos e incluyen dolor pleural, disnea y tos. La presencia de derrame sangrienta es variable. La tomografía computarizada (TC) de tórax puede mostrar los derrames multiloculados, lesiones nodulares de la pleura, o masas pleurales voluminosos. 5

CH y nódulos pulmonares son ambas entidades clínicas de TES y broncopulmonares son manifestaciones muy raros. La hemoptisis es una manifestación muy variable, ni con hemoptisis masiva ni muertes están descritos hasta ahora. Una asociación con la menstruación no siempre se aprecia, y se ha informado de retraso en el diagnóstico de un máximo de 4 años desde la aparición de los síntomas. 34 CH y nódulos pulmonares son entidades interrelacionadas. Por lo tanto, los pacientes que se presentan con frecuencia han asociado CH nódulos pulmonares en los estudios de imagen y viceversa. 14

CP, CHt, CH, y nódulos pulmonares representan las principales entidades clínicas en TES. Sin embargo, no son las únicas manifestaciones de TES. En concreto, en los casos de endometriosis diafragmáticas-solamente, catamenial la irritación del nervio frénico causando un síndrome de dolor de sólo catamenial, a saber, el hombro cíclica, cuello, epigástrica, o dolor en el cuadrante superior derecho, puede ser la única presentación de TES. 35-36

En general, un alto nivel de sospecha clínica es de suma importancia en TES. Una historia detallada puede hacer la diferencia en el establecimiento sin demora un diagnóstico correcto y evitar demoras en el tratamiento, que se presentan comúnmente.

La herramienta más valiosa en el diagnóstico de la endometriosis torácica es un alto nivel de sospecha clínica. 3 Una constelación cíclico (es decir catamenial) de los síntomas puede considerarse patognomónica para la enfermedad. Sin embargo, el diagnóstico a menudo se retrasa por más de 8 meses desde el inicio de los síntomas. dieciséis

La radiografía de tórax, tomografía computarizada, resonancia magnética nuclear, toracocentesis, y la broncoscopia son útiles en el diagnóstico del paciente con neumotórax, hemotórax, hemoptisis o nódulos pulmonares y ayudar a descartar la malignidad, infecciones y otras patologías. Todos ellos, sin embargo, han limitado el rendimiento diagnóstico en el diagnóstico de TES per se, con variables y resultados inconsistentes. 3, 16 Curiosamente, en el caso de la endometriosis broncopulmonar, biopsias de broncoscopia dirigida de lesiones sospechosas por lo general no proporcionan un diagnóstico de tejido, mientras que la citología por cepillado con frecuencia muestra características distintivas de las células del endometrio. 37

Realización de estudios de imagen o broncoscopia durante la menstruación puede ayudar en el diagnóstico de la enfermedad pleural o broncopulmonar. Repita los estudios de imagen o broncoscopia durante la mitad del ciclo normalmente documenta la desaparición de los hallazgos previamente reportados, fortaleciendo así la sospecha clínica. 38

fenestraciones diafragmáticas van desde unos pocos milímetros a 2 cm. 13, 39 depósitos endometriales, tanto en el diafragma y pleura tienen una apariencia similar y van desde unos pocos milímetros a 1 cm. Su color varía desde el violeta al marrón, dependiendo del día del ciclo menstrual. 3, 14, 40

Los autores desean hacer hincapié en que la laparoscopia, en lugar de laparotomía, es el enfoque preferido para el tratamiento de la endometriosis (vídeo 1). Con el advenimiento de la laparoscopía en el año 1986, el cirujano es capaz ahora de pie cómodamente y operar con las dos manos, en lugar de incómodamente inclinarse y mirar a través de un laparoscopio. Además, el cirujano tiene ahora las manos libres para operar, y los demás personal médico en la habitación también se puede ver, por lo que es más fácil para ayudar al cirujano principal. Con los avances actuales en videolaparoscopia, el cirujano es capaz de visualizar fácilmente los implantes de endometriosis en la cavidad peritoneal, en el abdomen superior, y en el diafragma y resecar o la ablación de ellos. En las manos de un experimentado laparoscopista, la tasa de complicaciones de la laparoscopia es menor que con la laparotomía. Con el tiempo de recuperación mejorada y una disminución de la cicatrización de la laparoscopia, la utilidad de la laparotomía es en gran medida irrelevante.

Aunque toracotomía exploratoria se realizó ampliamente en el pasado, ahora se reservó para ciertos casos de insuficiencia VATS previa o lesiones de gran tamaño.

El tratamiento de TES puede ser médico, quirúrgico, o una combinación de ambos.

Sin embargo, en la mayor serie de TES, que incluyó a 110 pacientes, el tratamiento médico era mucho menos eficaz que el tratamiento quirúrgico, con tasas de recurrencia superior al 50%, independientemente del agente utilizado. Específicamente, las recurrencias en 6 y 12 meses eran 50% y 60% para el médico y 5% y 25% para el tratamiento quirúrgico, respectivamente. 1 Esto se anticipó, ya en el mejor de los agentes actuales pueden suprimir el crecimiento de implantes de endometriosis y la actividad de sólo el tiempo que se están utilizando.

El tratamiento médico a menudo sirve meramente como una herramienta de diagnóstico. Una respuesta positiva al tratamiento médico en mujeres con sospecha de TES puede ser válido para el diagnóstico y el tratamiento quirúrgico puede ser buscado. 38

Toracocentesis y la colocación del tubo torácico son, evidentemente, la primera fase de las intervenciones terapéuticas en la sala de emergencia hasta que se tomen medidas adicionales.

Cuando los implantes de endometriosis son los únicos resultados durante VATS y están en el rango de unos pocos milímetros, pueden ser fulguración cuidadosamente con diatermia bipolar o CO2 láser, independientemente de su ubicación (es decir, parietal y visceral, o la pleura diafragmática) implantes de endometriosis más grandes de la pleura visceral pueden ser extirpados mediante disección aguda. 3 No obstante, las lesiones de gran tamaño o profundidad del parénquima nódulos de endometriosis se tratan mejor con procedimientos de conservación del parénquima como la resección en cuña 13 o 44 subsegmentectomy a través de una minitoracotomía. En ocasiones, puede ser necesaria la lobectomía. 45

La cavidad pleural y el diafragma debe ser cuidadosamente explorados. De lo contrario, los implantes de endometriosis o perforaciones pueden ser pasados ​​por alto.

Si el aspecto abdominal del diafragma está involucrado con los implantes de endometriosis, un experimentado equipo de cirujanos torácicos y ginecológico puede fulgurar o pequeñas lesiones especiales. Hidrodisección, fulguración láser, o la escisión se puede llevar a cabo con éxito. 35 Sin embargo, si los implantes más grandes o defectos están presentes, debe abordarse a través de VATS, ya que el grueso del hígado y limitado espacio subdiafragmático no puede permitir la resección completa. 36

Existe poca información en la literatura sobre el tratamiento quirúrgico del HTC y CH. Pleurectomía para CHt ha informado con éxito en dos casos. 4, 48 Un solo caso de CH, tratado con éxito mediante broncoscopia dirigida dopado con neodimio itrio-aluminio-granate (Nd: YAG) la destrucción de láser endobronquial de un implante también ha sido reportado. 49

Por último, la histerectomía y salpingo-ooforectomía bilateral (BSO) es el tratamiento de último recurso cuando otras opciones han fallado. No obstante, TES puede volver a ocurrir si la enfermedad intratorácica no se ha abordado adecuadamente y se inicia el tratamiento de reemplazo hormonal. 1

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