tumor de tiroides

tumor de tiroidesautores

  • Carole A. Spencer, Ph.D.
  • El profesor de la Universidad de Medicina del Sur de California USC director de Endocrinología Laboratorios USC Laboratorio de Endocrinología 126 W. Del Mar Blvd. Pasadena, CA 91105-2508 Departamento de Medicina de la Universidad del Sur de California, Escuela de Medicina de 2025 Zonal Ave. Los Ángeles, CA 90033-4526 Tel Lab teléfono gratuito: 855 224 7111 Toll Free Fax Lab: 855 224 7123

Tiroxina (T4) circula unida a las proteínas del plasma de aproximadamente 99,97%: TBG (60-75%), TTR / TBPA (15 -30%) y albúmina (

A. Utilidad clínica de TT4 y TT3 Mediciones

LLa precisión diagnóstica de mediciones de la hormona total sería proporcional a la de pruebas libres de hormonas si todos los pacientes tenían concentraciones de proteína de unión similares (18,27,64). Por ejemplo, un estudio reciente ha informado de que un cable de detección TT4 sangre lt; 7.6 ug / dl (lt; 98 nmol / L) puede servir como una prueba de detección válida para el hipotiroidismo congénito (65). Por desgracia, muchas condiciones comúnmente encontradas en la práctica clínica están asociados con anomalías de TBG que distorsionan la proporcionalidad del total de la relación de la hormona tiroidea libre (Tabla 1). Además, algunos pacientes tienen la hormona tiroidea vinculante albúminas (dysalbuminemias), autoanticuerpos de la hormona tiroidea, o si está tomando medicamentos que hacen mediciones de la hormona total de diagnóstico poco fiable [Tabla 1 & Sección 3E] (14,66-70). Por consiguiente, las mediciones de T4T y TT3 rara vez se utilizan como pruebas independientes, pero típicamente se emplean en combinación con una medición de TBG directo o una estimación de las proteínas de unión [es decir, una prueba de unión a la hormona tiroidea relación, THBR, [Sección 3Ba (ii)] utiliza para calcular un índice de hormona libre (FT4I o FT3I). Este enfoque del índice corrige eficazmente a las anomalías más comúnmente encontrados en las proteínas de la hormona tiroidea que distorsionan las mediciones totales de estas hormonas [Sección] 3Ba (42,71,72) de unión.

(A) TT4 y TT3 rangos de referencia

A. T4 libre directo y métodos de FT3

métodos de hormonas libres directos emplean diálisis de equilibrio (10,95-97), ultrafiltración (9,11,86,98-101) o filtración en gel (102) para separar la pequeña cantidad que exceda de la hormona libre de la fracción unida a proteínas dominante. Debido a que estas técnicas son técnicamente exigente, incómodas y costosas, que son por lo general sólo disponible en los laboratorios de referencia (27.103). A pesar de considerarse como métodos de referencia, la diálisis de equilibrio y técnicas de ultrafiltración pueden ser propensos a causar inexactitudes sub o sobrestimar o T4 libre debido a los inhibidores presentes en la muestra, la dilución, el pH, los errores de adsorción o sensibilidad a la temperatura de unión (32,86-88,104-107) . métodos de hormona libre directo se utilizan principalmente para evaluar el estado de la tiroides de pacientes inusuales que muestran valores de T4L de inmunoensayo que aparecen discordantes con TSH. Los métodos directos también se utilizan como referencia para la asignación de valores de calibrador para las pruebas de inmunoensayo de T4L [discutidos en la Sección 3BB] (10.108).

(A) diálisis de equilibrio

(B) Los métodos de ultrafiltración

(c) Métodos Gel absorción.

B. T4 libre indirecto y ensayos de estimación de FT3

La mayoría de los métodos de T4L y T3L única estimación libre de hormonas. T4L y T3L Estimar Las pruebas utilizan cualquiera de los enfoques de dos test “índice” o un método de inmunoensayo “secuestro” (9,27,83,103,115,116). A pesar de los fabricantes reivindicaciones, todas las FT4 actual y ensayos de estimación de FT3 dependen en cierta medida, la proteína de unión. De hecho, un estudio reciente ha demostrado que los inmunoensayos de T4L se correlacionan mejor con el total de las concentraciones de T4 libre aunque esta conclusión ha sido cuestionada (81,115-117).

(A) De dos métodos de ensayo de índice (FT4I y FT3I)

índice libre de hormonas métodos (FT4I y FT3I) normalmente se basan en un simple cálculo matemático que corrige la concentración total de la hormona de la influencia de las proteínas de unión anormales, principalmente TBG. Estos índices se han utilizado para estimar las concentraciones de hormona libre durante más de 40 años y requieren dos mediciones separadas (118,119). La primera medida es la concentración total de hormona (TT4 o TT3) [Sección 2], la segunda medición de una evaluación de la concentración de la proteína de unión usando o bien (i) un inmunoensayo directo TBG, (ii) una unión de relación de la hormona tiroidea (THBR) o prueba de “captación” o (iii) una determinación isotópica de la fracción libre de hormonas (27,80,120,121).

(I) Los inmunoensayos de TBG A pesar de los informes que los índices que emplean THBR con preferencia a dirigir TBG parece ser el diagnóstico superiores (122), los índices de hormonas libres calculados utilizando la medición directa de TBG (TT4 / TBG) pueden ofrecer una mejor precisión diagnóstica sobre el uso de THBR cuando la concentración de hormona total es anormalmente alta (es decir, hipertiroidismo) o cuando las terapias de drogas interfieren con las pruebas THBR (70). Sin embargo, el índice de TT4 / TBG no es independiente de la concentración de TBG, ni correcta para albúmina o transtiretina alteraciones en las proteínas (Tabla 1) (71,72,80,123,124) de unión.

(Ii) la hormona tiroidea Encuadernación Ratio (THBR) / Tests “captación” se

(Iv) la utilidad clínica de dos-Métodos de ensayo de índice

El ensayo de aproximación de dos FT4I índice se ha preferido a los métodos de inmunoensayo de hormonas libres para el seguimiento de pacientes embarazadas y pacientes hospitalizados con NTI (13,42,148). Esto se debe a las alteraciones en las proteínas de unión presentes en el embarazo y NTI pueden causar anormalidades específicas del método de inmunoensayo en los valores de T4L de tal manera que los valores de referencia para los sujetos ambulatorios no embarazadas no se aplican (42,148-150). Por el contrario, los valores de referencia FT4I ambulatoria no embarazada es válido tanto para el embarazo y los pacientes hospitalizados con NTI (42,76,150,151).

(B) libre de hormonas tiroideas métodos de inmunoensayo (T4L y T3L)

(I) en dos etapas, marcado con hormona / valoración por retroceso de FT4 y FT3 Métodos

(Ii) de un solo paso, con la etiqueta Métodos análogo de la hormona T4 libre y FT3

Clásicos métodos de “un solo paso” utilizan análogos de la hormona que tienen estructuras moleculares que dicen ser no reactivo con las proteínas séricas, pero capaz de competir con la hormona libre para los sitios de unión de anticuerpos no ocupados (83,89,152). El principio que sustenta estos métodos es que las hormonas análogos acoplados a una molécula de isotópica o generador de señal no isotópico que compite con la hormona libre para un número limitado de sitios de unión de anticuerpos en un formato de inmunoensayo competitivo clásico. Aunque conceptualmente atractiva, y pese a las afirmaciones iniciales de éxito utilizando este método para medir la hormona libre independiente de las concentraciones de proteína de unión, ha sido difícil lograr resultados satisfactorios en la práctica, (115-117,167, 168). De hecho, estudios recientes han demostrado que estos análogos tienen claramente la capacidad de unión a proteínas y son, en el mejor libre de hormonas pruebas “estimar” que ofrecen ventajas mínimas respecto a los ensayos de hormonas totales (11.169). Al principio, estos métodos fueron diseñados para dar valores de T4 libre normales en estados elevados de TBG (es decir, el embarazo), pero más tarde se encontró que tenían poca precisión diagnóstica en la presencia de concentraciones de albúmina anormales secundarias a familiar disalbuminémica Hyperthyroxinemias (FDH), enfermedades no tiroideas (NTI) , concentraciones elevadas de ácidos grasos libres o autoanticuerpos de la hormona tiroidea (53,67,83,131,137,148,158,163,165,166,168,170-180).

(Iii) Métodos de anticuerpos marcados FT4 y FT3

métodos anticuerpo marcado representan inmunoensayos competitivos que miden la hormona libre como una función de la ocupación fraccional de los sitios de unión de la hormona-anticuerpo utilizando immunoabsorbants específicos para cuantificar los sitios de unión de anticuerpos no ocupados en la mezcla de reacción (6,27,89,91,156). La teoría físico-químico de los métodos de anticuerpos marcados con sede en analógicas sugeriría que iban a ser tan susceptibles a los mismos errores que los métodos de hormonas análogo marcado descritos anteriormente. Sin embargo, las diferencias físico-químicas que surgen de la unión de anticuerpos marcados al soporte sólido confieren diferencias cinéticas que dan como resultado una disminución en la afinidad analógica para las proteínas de unión endógenas y por lo tanto producen mediciones de hormonas libres más fiables (156,181). Por esta razón, el enfoque de anticuerpo marcado se ha convertido en preferido para una serie de plataformas de inmunoensayo automatizados actuales (25,182,183).

C. Utilidad clínica de FT4 y FT3 Mediciones

Por desgracia, la precisión diagnóstica de la determinación de la hormona libre no puede predecirse a partir de su clasificación metodológica (27,83,90). Sin embargo, a pesar de estas deficiencias, estas pruebas han entrado en uso común debido a su utilidad diagnóstica.

pruebas de hormona libre (T4L o FT3) son los más utilizados con preferencia a medidas de la hormona totales (T4T o TT3) para mejorar la precisión diagnóstica para la detección de hipo e hipertiroidismo en poblaciones de pacientes que pueden incluir individuos con la hormona tiroidea anomalías de unión como se muestra en Tabla 1. Sin embargo, es una práctica corriente emplear TSH como la prueba de primera línea en la mayoría de los entornos clínicos [Sección] 4e relegando T4L o FT3 mediciones de segunda o tercera línea pruebas (T4L frente PIE3S, respectivamente) para investigar situaciones en el que se encuentran anomalías de TSH (13,37). La excepción a esta regla general se produce en esas condiciones selectas donde TSH puede ser poco fiable para el diagnóstico en cuyo caso T4 libre se convierte en la prueba de primera línea de elección. Tales condiciones incluyen períodos de estado tiroideo inestable (la primera fase de tratamiento de hipo- o hipertiroidismo), cuando se sospecha disfunción hipotálamo-pituitaria para estar presente, o cuando los pacientes están tomando medicamentos tales como glucocorticoides que se sabe que afectan la secreción de TSH (13, 70,184-188).

Discordancias entre TSH y T4 libre medidos en la misma muestra pueden causar en ocasiones un dilema diagnóstico. Sin embargo, se debe reconocer que la relación intrínseca log / lineal TSH / T4L dicta que una modesta reducción en la TSH (0,05 – 0,3 MU / L), o elevaciones modestas (3 – 10 mUI / L), no se espera que se asocia con los cambios en los valores de T4L fuera del rango de referencia normal (7,13,189,190). Cuando se observa una grave discordancia TSH / T4L, el primer paso debe ser la de volver a medir tanto TSH y T4 libre utilizando una plataforma de diferentes fabricantes para descartar un problema de interferencia en el ensayo, ya sea con la mediciones de TSH T4 libre y / o. Tales problemas de T4L con frecuencia resultan de alteraciones en una proteína de la hormona tiroidea (a menudo albúmina) o una interferencia de drogas de unión [Secciones 3E y 7] (27,66,67). Por otra parte, la causa más común de un falsamente elevados resultados de TSH es interferencia en el ensayo de un anti-ratón humano (HAMA) o un anticuerpo endógeno TSH [Sección 7c (i)] (191 a 193).

métodos de prueba FT4 actuales aún no han recibido la validación adecuada en el ámbito hospitalario en el que se encuentra con frecuencia una amplia variedad de enfermedades no tiroideas y terapias con medicamentos que se sabe que afecta la precisión diagnóstica de ambas hormonas tiroideas y la prueba de TSH (13,27, 85103148172). En particular, hay tres categorías principales de los pacientes hospitalizados que merecen una atención especial. Ellos son: a) pacientes sin disfunción de la glándula tiroides conocido que muestran ya sea una TT4 elevado o disminuido simultáneamente con NTI; b) los pacientes con hipotiroidismo primario y NTI severa concurrente y, c) los pacientes con hipertiroidismo y NTI concurrente (157172194). Debido a que la fiabilidad diagnóstica de la prueba FT4 es cuestionable en pacientes enfermos hospitalizados, se ha recomendado que una combinación de ambos T4 (preferiblemente TT4) y una prueba de TSH puede emplear para evaluar el estado de la tiroides en este ambiente (13148195). En la mayoría de las situaciones clínicas que implican T4 libre y TSH resultados discordantes, el análisis de TSH se suele proporcionar los resultados más vista diagnóstico fiables, siempre y cuando el paciente no está recibiendo medicamentos como los glucocorticoides y la dopamina que inhiben directamente la secreción de TSH, o condiciones que implican fallo de la pituitaria (70187 ). El análisis de TSH repetitivo puede ser particularmente útil en la clasificación de la causa de los resultados anormales de T4L como valores de TSH repetición tenderán a volver a la normalidad con el tiempo si los resultados de TSH anormalidad de los efectos agudos de la NTI solos, mientras que la anormalidad persistirán si es debido a disfunción tiroidea subyacente (151).

D. FT4 y FT3 rangos de referencia

E. Interferencias con T4 libre y Análisis FT3

Las condiciones comunes que disminuyen la precisión diagnóstica de ensayos de estimación de hormonas libres actuales en pacientes ambulatorios incluyen:

(a) las anomalías de TBG

Estados de exceso de tiroxina globulina (TBG) o deficiencia se encuentran comúnmente en la práctica clínica en asociación con una variedad de condiciones fisiopatológicas o terapias con fármacos que se enumeran en la Tabla 1.

(I) el exceso o deficiencia congénita TBG

Ninguno de los dos inmunoensayos de hormona libre, o algunas pruebas índice de T4 libre, son capaces de estimar con fiabilidad las concentraciones libres de hormonas cuando las concentraciones de TBG se alteraron burdamente como es el caso de exceso de TBG congénitas o deficiencia de estados (27,81).

La albúmina de la dependencia de los métodos actuales de inmunoensayo FT4 es sólo uno de una miríada de factores que comprometen el establecimiento de valores de referencia para cada trimestre del embarazo que podría ser aplicado a todas las poblaciones, incluso se utiliza el mismo método. Los factores que influyen en los valores de referencia establecidos T4L utilizando diferentes estudios incluyen:

  1. La proteína de unión (TBG y albúmina) la dependencia del método (11,94,183,200-202).
  2. La semana (s) de la gestación estudió el cual es de importancia crítica para el primer trimestre, cuando los altos niveles de hCG estimula la tiroides, en virtud de homología con hCG TSH. También, si se excluyeron los embarazos múltiples (203-210).
  3. Se excluyó el tamaño del estudio y si las mujeres TPOAb-positivos (211-215).
  4. La demografía de la cohorte de pacientes (el origen étnico, la edad del paciente, el IMC y el estado de yodo) (205, 210,214,216-219).
  5. Los valores de inmunoensayo baja T4 libre de artefactos, junto con la incapacidad para establecer rangos de referencia trimestre específicos que se pueden aplicar a todas las poblaciones de pacientes han llevado a la utilización del índice de T4 libre (FT4I) los métodos para evaluar el estado de T4L de pacientes embarazadas, ya que no está embarazada rangos de referencia se ha demostrado que aplicar durante todo el embarazo (42,118,203,220,221). Incluso las determinaciones de T4T se pueden usar si los límites de referencia se ajustan por un factor de 1,5 para compensar el aumento de TBG (39,40,42,76,222).

(B) disalbuminémica familiar y transtiretina asociada Hyperthyroxinemias

mutaciones autosómicas dominantes en el gen de albúmina o transtiretina (prealbúmina) pueden dar lugar a estructuras de proteínas alteradas con afinidad mejorada para la tiroxina y / o triyodotironina. Estas proteínas anormales pueden interferir con la T4 libre y / o mediciones de FT3 y como resultado valores inadecuadamente altos que se informa (67223). Familiar disalbuminémica hipertiroxinemia (FDH) es una enfermedad poco frecuente, con una prevalencia de

(c) T4 y T3 autoanticuerpos

Durante las últimas cuatro décadas metodología de ensayo de TSH sérica ha sido objeto de importantes mejoras que han revolucionado las estrategias para las pruebas de tiroides y firmemente establecidos TSH como la prueba de la función tiroidea de primera línea para evaluar el estado de la hormona tiroidea para la mayoría de condiciones clínicas (13,37,228). De hecho, los valores de TSH se ha convertido en la prueba más fiable para el diagnóstico de anomalías única en el estado tiroideo, siempre y cuando los pacientes son ambulatorios y no recibir terapias con medicamentos que alteran la secreción de TSH (187.228). La superioridad diagnóstica de la determinación de TSH surge principalmente de la relación inversa registro fisiológico / lineal entre circulantes de TSH y concentraciones de T4 libre (7,13,189,190).

(A) Ensayo de TSH Metodología

(B) Nomenclatura de TSH

Los métodos de RIA primera generación tenían un límite de detección se aproxima a 1,0 mUI / L. Una mejora de diez veces en la sensibilidad (

(C) Población Intervalos de referencia de TSH

Las limitaciones de sensibilidad de los métodos de RIA primera generación impidieron detectar el límite inferior eutiroideo de referencia (2,5 percentil), mientras que los límites de referencia superiores (97,5 percentil) eran según se informa a ser tan alta como 10 mUI / L. Este límite superior elevada se debió principalmente a la gonadotropina reactividad cruzada y la falta de excluir a los individuos con enfermedad tiroidea autoinmune subclínico que tienen valores de TSH superiores (237,286-288). Usando la metodología actual tercera generación IMA, el límite de referencia TSH inferior ahora se ha demostrado que la aproximación de 0,3 a 0,4 mUI / L (289 a 291). Esta estimación aparece independientemente constante de la población estudiada o el método utilizado (289,290,292-297). Por el contrario, el ajuste del límite de referencia superior TSH (97,5 percentil) se ha convertido controversial (291,298-301) con estimaciones que van de 2,1 mUI / L (295,297) a 7,5 mUI / L (289,299,302). Múltiples factores influyen en el cálculo del límite de referencia superior TSH para una población. Estos incluyen demografía de la población como el sexo (289), el origen étnico (289,303-305), la ingesta de yodo (306), índice de masa corporal (307-312), el tabaquismo (303313314) y la edad (302304315316), así como el hecho de no excluir la presencia de enfermedad tiroidea autoinmune subclínica mediante la presencia de anticuerpos de TPO (287,289,317,318).

Los límites superiores de referencia de TSH para mujeres no embarazadas sigue siendo un tema polémico, de manera que es difícil para los fabricantes citan un rango de referencia de TSH adecuada de alcanzar la universalidad a través de diferentes poblaciones en diferentes áreas geográficas (Figura 3). Esto ha llevado a las directrices que proponen la adopción de un límite superior de TSH empírico de 2,5 -3,0 mUI / L, que está de acuerdo con el intervalo de TSH asociada con la menor prevalencia de anticuerpos antitiroideos (13,37,228,317). Por otra parte, un límite superior de TSH entre 2,0 y 3,0 mUI / L también sería apropiado para las mujeres en edad reproductiva y el embarazo, en los que las directrices actuales recomiendan ahora el uso de 2,5 mUI / L para la planificación previa a la concepción y el primer trimestre, y 3,0 mUI / L como el límite superior para el segundo y tercer trimestres (13,39,40,203,228,288,340).

El rango de referencia de TSH población adulta no se aplica a los recién nacidos o niños. los valores de TSH en suero son generalmente más altos en los recién nacidos y luego disminuyen gradualmente hasta que se alcanza el rango de adultos después de la pubertad (198,296,341-346). Esto hace necesario el uso de rangos de referencia de TSH por edad específica para el diagnóstico de la disfunción tiroidea en esta categoría de edad pediátrica.

(D) La variabilidad biológica de TSH

La variabilidad dentro de la persona de las concentraciones de TSH basal es relativamente estrecha en comparación con la variabilidad entre las personas, tanto para mujeres no embarazadas y embarazadas (190,347,348). De hecho, se encontró que las concentraciones de TSH en suero de voluntarios eutiroideos para variar sólo el 0,5 mUI / L cuando se analizaron todos los meses durante un lapso de un año (347). Los estudios en gemelos sugieren, además, que existen factores genéticos que determinan los puntos de ajuste hipotalámico-hipofisario-tiroideo (285,349,350). Estos estudios indican que la contribución hereditaria a la concentración de TSH en suero se aproxima a 65 por ciento (349.351). Esta aparece influencia genética, en parte, para involucrar a polimorfismos de nucleótido único en genes de la ruta de la hormona tiroidea tales como el gen de la fosfodiesterasa (PDE8B) (352-354) y el receptor de TSH, donde los polimorfismos pueden estar asociados con ganancia o pérdida de la función (352355356) , y la enzima deiodinase tipo II (357). Sin lugar a dudas, estos polimorfismos probable que representan algunos de los valores atípicos eutiroideos que sesgan cálculos rango de referencia de TSH (329,358).

TSH sérica, al igual que con otras pruebas de función tiroidea, tiene reducir la variabilidad dentro de la persona y por lo tanto mínima (lt; 0,6) Índice de la individualidad (IOI) (190,347,348,359-361). Esto limita la utilidad de usar el rango de referencia basado en la población para detectar la disfunción de la tiroides en un paciente individual (190,348,361,362). Se sugiere, además, que en la evaluación de pacientes con marginalmente (aún por confirmar), ya sea bajo (0,1-0,4 mUI / L) o altas (3-10 mUI / L) anomalías de TSH, que puede ser más importante tener en cuenta el grado de anormalidad en relación con TSH factores de riesgo específicos del paciente para la enfermedad cardiovascular más que el grado de la anomalía en relación con los valores de referencia de TSH (Figura 4) (363,364).

(E) Utilidad clínica de medida TSH

Las guías actuales recomiendan que los valores de TSH puede utilizar como la prueba de primera línea para detectar tanto hipo o hipertiroidismo manifiesto y subclínica en pacientes ambulatorios con estado estable de la tiroides y del hipotálamo intacto / función pituitaria (13,37,195,228,372). Las normas actuales de la atención requieren que los laboratorios utilizan ensayos de tercera generación de TSH para este fin (sensibilidad funcional desde 0,01 hasta 0,02 mUI / L) (31283373). Este nivel de sensibilidad es necesario para la detección de diferentes grados de supresión de TSH. Por ejemplo, la medición de TSH en el 0,01 – 0,10 mUI gama / L representa un factor de riesgo significativo para la producción de la fibrilación auricular en la población de edad de los pacientes y a menudo es una consecuencia de la supresión iatrogénica L-T4 o un resultado no deseado de la terapia de reemplazo (374- 376). Además, la orientación del grado de supresión de TSH juega un papel crítico en el tratamiento de cáncer de tiroides (34377378).

enfermedades no tiroideas con frecuencia pueden alterar el metabolismo periférico de la hormona tiroidea y la función del hipotálamo / pituitaria y dar lugar a una variedad de anormalidades en las pruebas de tiroides, incluyendo tanto la disminución y aumento de los niveles séricos de TSH (13,151,381-383). Sin embargo, es importante distinguir las alteraciones de TSH, transitorios generalmente leves típicos de enfermedades no tiroideas de los cambios de TSH más profundas y persistentes asociados con hiper o hipotiroidismo (13151172).

(A) TSH receptor de autoanticuerpos (TRAb)

El receptor de TSH (TSHR) sirve como un autoantígeno mayor (389,390). la estimulación de la glándula tiroides se produce cuando la TSH se une a TSHR en las membranas plasmáticas tirocito y activa el campamento y la fosfolipasa C vías de señalización (390). El receptor de TSH pertenece a la clase acoplado a la proteína G de los receptores transmembrana. Se somete a un procesamiento postraduccional complejo en el que se escinde el ectodominio del receptor para liberar una subunidad en la circulación (389). Un estimulador de tiroides TSH similares que se encuentran únicamente en el suero de pacientes con enfermedad de Graves se describió por primera vez utilizando un sistema de bioensayo conejillo de indias en 1956 (391). Más tarde, utilizando un sistema de tiroides bioensayo en ratón este factor de suero se observó a tener un efecto estimulante prolongada en comparación con TSH y, por tanto, se denomina como un “estimulador de acción prolongada de la tiroides” o LATS (392393). Mucho más tarde, el factor LATS fue reconocido no ser una proteína de TSH-como pero un anticuerpo que fue capaz de estimular el receptor de TSH causando hipertiroidismo de Graves (394). Además, los anticuerpos del receptor de TSH se han convertido implicado en la patogénesis de la oftalmopatía de Graves (394-396). TRAb son heterogéneos (policlonales) y se dividen en dos clases generales ambos de los cuales pueden estar asociados con trastornos de la tiroides autoinmunes – (a) estimuladoras de la tiroides autoanticuerpos (TSAb) que imitan que las acciones de TSH y causar hipertiroidismo de Graves y (b), el bloqueo de anticuerpos (TBAB) que bloquean TSH unión a su receptor y puede causar hipotiroidismo (19390394397). A pesar de TSH, TSAb y TBAb parecen unirse a diferentes sitios en el ectodermo receptor de TSH, TSAb y TBAb tienen afinidades similares y con frecuencia coincidentes especificidades de epítopo (398). En algunos casos de hipertiroidismo de Graves, TBAb se ha detectado en asociación con TSAb (399.400, y el predominio de uno sobre el otro puede cambiar con el tiempo en respuesta al tratamiento 401). Debido a que tanto TSAb y TBAb pueden estar presentes en el mismo paciente, las concentraciones relativas y las características de unión al receptor de estas dos clases de TRAb pueden influir en la gravedad de hipertiroidismo de Graves y la respuesta al tratamiento antitiroideo fármaco o el embarazo (389,399,401-406). Para completar, también hay que mencionar que una tercera clase de TRAb “neutral” también se ha descrito, de los cuales el significado funcional todavía no se ha determinado (404.407).

Dos enfoques metodológicos diferentes se han utilizado para cuantificar anticuerpos contra el receptor de TSH (20,21,397): (i) análisis de receptores de TSH (TRAb ensayos), también llamado TBII o TSH de unión ensayos de inhibición de la inmunoglobulina, y (ii) Los bioensayos que utilizan células completas transfectadas con humanos o receptores de TSH quiméricos que producen una respuesta biológica (cAMP o gen bioinformador) cuando TSHR estimular o bloqueo de los anticuerpos están presentes en una muestra de suero.

(Ii) los métodos de receptores (TRAb / TBII)
Las pruebas de anticuerpos del receptor de TSH (TRAb) detectan inmunoglobulinas receptor de TSH en suero que interactúan con el receptor de TSH sin la discriminación funcional de la estimulación de anticuerpos bloqueantes. Ellos sin embargo ofrecen la ventaja de ser rápido y ser capaz de ser automatizado. Los métodos se basan en los principios de unión competitiva, con lo que las inmunoglobulinas en el suero compiten con bovino radiomarcado o TSH porcina o un anticuerpo monoclonal de unión al receptor de TSH (codificado M22) para la unión a una preparación de TSHR inmovilizado (TSHR porcino recombinante humana o) – estos métodos de esta forma detectar la unión de TSH inmunoglobulinas de inhibición (TBII) (21,22,387,416,419,420). TRAb pruebas han mejorado progresivamente durante los últimos años. La 1ª generación de métodos TBII utiliza tejidos marcados con I125 TSH y animales (células grasas de cobaya o membranas de tiroides porcina) como fuentes de la preparación del receptor de TSH (21). Posteriormente, una segunda generación de ensayos de TBII no isotópicos se desarrolló basándose en isotópica o quimioluminiscente marcado con TSH unión a los receptores de TSH humanos expresados ​​en células CHO o directamente a una preparación de proteína de receptor de TSH recombinante (21421422). Se han reportado estos ensayos de 2ª generación para tener una sensibilidad superior para el diagnóstico de la enfermedad de Graves (423). ensayos de tercera generación no isotópicos actuales utilizan el TSHR anticuerpo monoclonal (M22) de unión, han mejorado la sensibilidad y están comercialmente disponibles utilizando sistemas automatizados (19,21,22,24,387,419-421,424,425). Los ensayos de 3ª generación también han demostrado una buena correlación y una sensibilidad comparable con los métodos de diagnóstico global de bioensayo (387,399,416,426-428). Sin embargo, entre la variabilidad del método sigue siendo alta y la precisión interensayo menudo subóptima (CV gt; 10%) a pesar del uso de la misma preparación de referencia internacional para la calibración (388429). Este hecho hace que sea difícil comparar los valores utilizando diferentes métodos e indica que se necesitan más esfuerzos se centraron en mejoras de ensayo adicionales (19388430).

(Iii) el uso clínico de pruebas TRAb
En la actualidad, la mayoría de pruebas TRAb se realiza utilizando la metodología TBII automatizado [Sección 5a (ii)]. Aunque las pruebas TBII no distinguen entre la estimulación y el bloqueo de anticuerpos, esta distinción metodológica es a menudo innecesario, ya que es evidente a partir de la presentación clínica de características hiper o hipotiroidismo. Sin embargo, tanto TSHR estimulante y anticuerpos de bloqueo se puede detectar de forma simultánea en el mismo paciente y causar confusión de diagnóstico (418431). pruebas TRAb se puede utilizar en el diagnóstico diferencial de la etiología de hipertiroidismo, como factor de riesgo independiente para el útil y oftalmopatía de Graves y para supervisar las respuestas a la terapia para esta condición (432433). TRAb midió antes de la terapia con yodo radiactivo para el hipertiroidismo de Graves también puede ayudar a predecir el riesgo de agravar la oftalmopatía (395,434-438). Aunque los primeros estudios informaron que la medición TRAb no es útil para predecir la respuesta al tratamiento con fármacos antitiroideos (400,422,426,439-442), bioensayos actuales reportan utilidad clínica para distinguir entre remisión y recaída (24). Sin embargo, es la evaluación de pacientes embarazadas con antecedentes de enfermedad tiroidea autoinmune, o activa o previamente tratados hipertiroidismo de Graves en los que existe un riesgo de pasaje transplacentaria de TRAb (TSAb o TBAb) para el lactante, que es una de las la mayoría de las aplicaciones importantes de las pruebas TRAb (20,21,40,150,387,443-445). Para esta aplicación, porque detectan tanto estimulante y anticuerpos de bloqueo, las pruebas de TBII pueden ser preferibles a bioensayo métodos, porque y la expresión de la disfunción de la tiroides puede ser diferente en la madre y el niño (446). En la actualidad se recomienda que TRAb medirse en el tercer trimestre en todas las pacientes embarazadas con ‘hipertiroidismo o que han recibido antes de ablación (yodo radiactivo o cirugía) para el tratamiento de Graves activa de la enfermedad (13,19,40,150). Esto se debe a TRAb puede permanecer alta, incluso después de los pacientes se han vuelto hipotiroidismo y se mantuvo en la terapia de reemplazo con L-T4 (399). Una excepción muy rara para este análisis son los pacientes que presentan concentraciones muy altas circulantes de hCG debido a coriocarcinoma o mola hidatiforme que pueden tener resultados positivos engañosas que utilizan algunos ensayos TSAb (441).

(B) Los autoanticuerpos peroxidasa tiroidea (TPOAb)

(I) la relevancia clínica de detectar TPOAb
Las estimaciones de la prevalencia TPOAb dependen de la sensibilidad y especificidad del método empleado (465468). Además, los factores étnicos y / o geográficos (tales como la ingesta de yodo) influyen en la prevalencia TPOAb en estudios de población (469). Por ejemplo, la prevalencia TPOAb es significativamente mayor (

11 por ciento) en los países de la dieta de yodo suficiente como Estados Unidos y Japón, en comparación con las áreas deficientes de yodo en Europa (

Aunque los cambios en las concentraciones de autoanticuerpos a menudo se producen con el tratamiento o reflejan un cambio en la actividad de la enfermedad, no se recomiendan TPOAb serie para detectar el tratamiento de enfermedades autoinmunes de la tiroides (228,386,482). Esto no es sorprendente ya que el tratamiento de estos trastornos se dirige a la consecuencia (disfunción de la tiroides), y no la causa (autoinmunidad) de la enfermedad. Sin embargo, donde se puede tener una importante aplicación clínica es emplear la presencia de TPOAb suero como un factor de riesgo para el desarrollo de la disfunción tiroidea en pacientes que reciben amiodarona, interferón-alfa, terapias de litio interleucina-2 o la que todos parecen actuar como disparadores para iniciar La disfunción tiroidea autoinmune en individuos susceptibles (especialmente TPOAb-positivos) (13,70,483-489).

Durante el embarazo la presencia de TPOAb se ha relacionado con complicaciones reproductivas como el aborto involuntario, la infertilidad, la falta de fecundación in vitro, muerte fetal, pre-eclampisa, el parto prematuro y la tiroiditis postparto y la depresión (39,40,211,490-501). Sin embargo, si esta asociación representa causa o efecto aún no se ha resuelto.

(C) Los autoanticuerpos de tiroglobulina (TgAb)

(I) Utilidad clínica de las pruebas de TgAb
Los autoanticuerpos contra Tg se encuentran en condiciones autoinmunes de la tiroides, por lo general en asociación con TPOAb (289,479,504,514). Sin embargo, la encuesta NHANES III encontró que sólo el tres por ciento de los sujetos sin factores de riesgo para la enfermedad de la tiroides tenía suero AbTg presente sin TPOAb detectable (289.317). Además, en estos sujetos no hubo asociación observada entre la presencia aislada de anomalías TgAb y TSH (289.317). Esto sugiere que puede no ser necesario para medir tanto TPOAb y TgAb para una evaluación de rutina de la autoinmunidad de la tiroides (19317479). De hecho, cuando la enfermedad tiroidea autoinmune está presente, hay alguna evidencia de que la evaluación de la combinación de TPOAb y TgAb tiene mayor utilidad de diagnóstico que la medición TPOAb solo (287,317479,515).

La tiroglobulina parece jugar un papel central en una amplia variedad de condiciones fisiopatológicas que afectan a la glándula tiroides. Por ejemplo, Tg se ha implicado como un posible autoantígeno involucrado en la producción de enfermedades autoinmunes de la tiroides (384,502,534). Los defectos genéticos en la biosíntesis de Tg han sido claramente demostrado resultar en hipotiroidismo congénito debido a dyshormongenesis (13,535-538). El origen de tejidos específicos de Tg también ha llevado a su uso para como una prueba para determinar la etiología del hipotiroidismo congénito (539.540) y para el diagnóstico de hipertiroidismo provocado, donde la no observancia sérica elevada Tg valores característicos de la verdadera hipertiroidismo está ausente (541-543 ). medición de la Tg sérica se utiliza principalmente como un marcador tumoral para el cáncer de tiroides diferenciados (DTC) (34,38,544-551). La concentración sérica de Tg también se ha empleado para evaluar el estado nutricional de yodo para los estudios de población (552.553).

Durante los últimos diez años los laboratorios han adoptado los más rápidos y automatizados Tg ensayos inmunométricos (IMA) para reemplazar los radioinmunoensayos más edad isotópicas (RIA) (8,554,555). Sin embargo, algunos laboratorios aún conservan una Tg RIA porque esta metodología parece ser menos propenso a las interferencias de autoanticuerpos Tg (TgAb) y anticuerpos heterófilos (HAMA) [Sección 7c] (8,12,23,519,547,548,556). Es especialmente importante tener en cuenta que la sensibilidad del ensayo y la especificidad influye críticamente la utilidad clínica de la prueba Tg. De hecho, la corriente Tg AMI son muy variables en función del método empleado con valores que varían tanto como de tres veces y ensayo sensibilidades funcionales que varían tanto como diez veces (8,12,546,554,557).

(A) las limitaciones técnicas de ensayos de Tg

Por desgracia, no todos los métodos actuales de Tg están directamente estandarizadas directamente contra la Preparación de Referencia Certificado CRM-457 (555562563). Incluso los métodos que utilizan CRM-457 de normalización puede mostrar dos a diferencias de tres veces en los valores de Tg sérica (8,13,548,554,563). Esta variabilidad entre método es más alta que la variabilidad biológica (

(B) Insensibilidad / Sensibilidad Funcional

Como se subraya en las directrices actuales es fundamental que la sensibilidad del ensayo se evaluó en términos de sensibilidad funcional y sensibilidad no analítica (13282568569). La sensibilidad funcional representa la precisión dentro de una medición de las concentraciones bajas. En general, la sensibilidad funcional de un inmunoensayo se define como la menor concentración de analito que puede ser medido con menos de 20 por ciento coeficiente entre de gestión de variación (CV). Protocolos utilizados para determinar la sensibilidad funcional de ensayo son analito y la matriz dependiente:

Para los ensayos inmunométricos (IMA) que se utilizan para medir la Tg en sueros TgAb-negativas, las siguientes estipulaciones se aplican al protocolo usado para la determinación de sensibilidad funcional: (13568):
• La valoración de precisión debería determinarse en suero humano libre de AbTg – para eliminar las interferencias y los efectos de la matriz (569).
• La valoración de precisión se debe realizar durante un período de 6 a 12 meses – para representar el intervalo típico utilizado para el seguimiento de pacientes con DTC.
• Al menos dos lotes diferentes de reactivos y dos calibradores de instrumentos deben ser utilizados en la evaluación de precisión entre distintas series – porque con el tiempo existe erosión de precisión, sobre todo en los extremos del rango de informe, en relación con una miríada de factores relativos a la variabilidad de reactivos, instrumentos y la operación técnica de la prueba (570).

Para radioinmunoensayos (RIA) y ensayos de espectrometría de masas en tándem (LC-MS / MS) que se utilizan para medir la Tg en sueros TgAb-positivo, el protocolo anterior se utiliza para determinar la sensibilidad funcional debe ser modificado como sigue para asegurar la precisión es representativa de la medición de Tg en las muestras ensayadas en la práctica clínica: (13):
• evaluación de la precisión debe ser determinado en los sueros TgAb positivo humano – para asegurar el rendimiento es relevante para la matriz de las muestras clínicas.
• Si se utiliza más de un instrumento (es decir, LC-MS / MS), la valoración de precisión debe incluir una cantidad igual de datos de los dos instrumentos de medición a lo largo del periodo de evaluación.

Debido visualización actual ensayos de Tg tanto como una diferencia de diez veces en la sensibilidad funcional, es útil considerar un enfoque generacional a Tg nomenclatura ensayo, de forma análoga a la establecida para los métodos de TSH (5.282). En este contexto, la mayoría de los ensayos actuales de Tg todavía sólo tienen sensibilidad primera generación (sensibilidad funcional = 0,5 a 1,0 g / L cuando estandarizada directamente contra CRM-457) – comparable a la de principios de radioinmunoensayo Tg (RIA) métodos (4,8,554,571). IMA de segunda generación con el orden de magnitud mayor sensibilidad (sensibilidad funcional = 0,05-0,10 mg / L) son cada vez más disponibles en el mercado (546,554,571-574). Debido a que el ensayo de primera generación límite de sensibilidad funcional de

(Ii) Tg de autoanticuerpos (TgAb) Interferencias
anticuerpos Tg se encuentran en el suero de aproximadamente 20% de los pacientes (DTC 466,518,520,521,591-594), el doble de la prevalencia de la población general (289). La presencia de TgAb representa un obstáculo técnico importante debido a que estos autoanticuerpos son capaces de producir diferentes grados de interferencia en el ensayo Tg (8,13,466,518,591,595). Este hecho requiere que todos los sueros enviados para la medición de Tg se debe preevaluadas la presencia de TgAb (13,34,516). Tal selección es esencial porque incluso muy bajas concentraciones séricas de TgAb pueden producir interferencia significativa con la determinación de Tg. Por otra parte, porque el estado de AbTg de un paciente puede cambiar con el tiempo, tales preselección se debe realizar en todas las muestras de ensayo (8,13,466,518,520,591,595-597). Las guías actuales recomiendan el cribado de interferir AbTg usando un inmunoensayo AbTg en lugar de una prueba de recuperación Tg exógena porque recuperaciones Tg han demostrado ser poco fiables para la detección de interferencia AbTg (8,13,16,34,516,598).

(Iii) El uso de suero AbTg como marcador tumoral sustituto para el DTC Aproximadamente el 20 por ciento de los pacientes se presentan con DTC AbTg detectable en comparación con

11 por ciento de la población general (289,466,518,521,591). En cuanto a si la presencia de TgAb suero puede servir como un marcador para DTC antes de la operación sigue siendo un tema controvertido (609-612). Sin embargo, ha habido un creciente reconocimiento de que después de la operación, las mediciones seriadas de TgAb pueden servir como un marcador tumoral sustituta (Figura 5) (13,466,502,520-522,524,591,613,614). Apoyando este punto de vista es el hallazgo de que los pacientes con suero AbTg detectado en el momento de la cirugía inicial y que se vuelven libres de la enfermedad, muestran una disminución progresiva en los niveles séricos de TgAb que se hacen indetectables durante un período medio de tres años (466,520,522,524,614). Por el contrario, los pacientes con enfermedad persistente / recurrente suelen mantener detectable y, a menudo exhiben las crecientes concentraciones de TgAb en asociación con recidivas tumorales (466,518,520,522,591). Dado que las pruebas de TgAb suero difieren significativamente en la sensibilidad y la especificidad, es esencial que las mediciones en serie de TgAb pueden realizar empleando el mismo método (8,23,465,466,503,505,511,615).

(B) El uso de suero de serie Tg para el seguimiento de pacientes con DTC

medición de la Tg sérica puede ser útil en el contexto de las siguientes cuatro fases del manejo de pacientes con DTC:

Las directrices actuales no suelen recomendar suero pre-operatorio determinación de Tg (34,38,516). Sin embargo, algunos investigadores creen que un suero tal pre-operatorio Tg (dibujado antes o más de dos semanas después de una BAAF) proporciona información útil en cuanto a la capacidad intrínseca del tumor para secretar Tg cuando el cáncer está presente, debido a que algunos tumores, especialmente los que contienen la visualización de la mutación BRAF reduce la expresión de la proteína Tg (621). Obviamente, esto afecta a la utilidad de usar mediciones de Tg sérica en serie para servir como un marcador tumoral para detectar la recurrencia del cáncer después de la operación (622,623). La razón principal para un suero tales preoperatoria determinación de Tg es la siguiente: La concentración de Tg sérica promedio para un normal aproxima adultos eutiroideos

(B) período postoperatorio temprano – Primer año

(C) El seguimiento a largo plazo durante la terapia con L-T4

(D) Las respuestas de Tg sérica de TSH a la estimulación

Dado que la mayoría de suero análisis de Tg se hace para los pacientes con CDT tiroidectomizados en los que la TSH objetivo se determina en función del riesgo específico del paciente para la recurrencia, el rango de referencia eutiroideo del ensayo sólo es relevante para evaluar si el suero preoperatorio Tg es elevada [Sección 6b ( yo)]. Como se discutió en la Sección 6a (i), métodos de Tg pueden informar de 2 a 3 veces las diferencias en los valores numéricos debido a las diferencias en la normalización y la especificidad, y esto da lugar a diferentes rangos de referencia para los diferentes métodos (8,547,554). Cuando se evalúa un paciente DTC tiroidectomizado, el rango de referencia del ensayo debe ser ajustada en relación con la masa tiroidea y TSH estado del paciente (13).

(f) Las mediciones realizadas en Tg FNA agujas salinos derrumbes

Puesto que la proteína Tg es específica de tejido, la detección de Tg en tejidos no tiroideos o líquidos (por ejemplo, líquido pleural) indica la presencia de cáncer de tiroides metastásico (542). Estroma ovárico es la única condición (raro) en el que la fuente de Tg en la circulación no se origina en la glándula tiroides (657). nódulos tiroideos quísticas son frecuentes en la práctica clínica, la gran mayoría derivada de epitelio folicular y la minoría del epitelio paratiroidea. Una alta concentración de Tg o la hormona paratiroidea (PTH) medida en el fluido de quiste proporciona un indicador fiable del origen del tejido del quiste que a menudo pueden ayudar a la decisión para el posible tratamiento quirúrgico (542). metástasis en los ganglios linfáticos se encuentran en hasta un 50 por ciento de los pacientes con cánceres papilares y el 20 por ciento de los cánceres foliculares (658-660). Ultrasonido de alta resolución se ha convertido en un componente importante de los protocolos utilizados para la vigilancia postoperatoria de recurrencia (34516). Aunque las características de ultrasonido son útiles para distinguir los ganglios linfáticos reactivos benignos de los sospechosa de malignidad, el hallazgo de Tg en el lavado de la aguja de una biopsia de ganglio linfático tiene mayor precisión diagnóstica que la apariencia de ultrasonidos (661 a 669). El protocolo actual para la obtención de tales muestras recomienda enjuagar la aguja FNA en 1,0 ml de solución salina y enviar la muestra al laboratorio para su análisis Tg. Este procedimiento es ahora ampliamente aceptado como una prueba adicional de gran utilidad para mejorar la sensibilidad diagnóstica de la evaluación citológica de un ganglio linfático sospechoso o masa tiroidea (661-667). El procedimiento de lavado de aguja FNA se ha ampliado recientemente para medir la calcitonina de masas cervicales de pacientes con cáncer medular de tiroides primario y metastásico (670-672). Además, cuando se utiliza ultrasonido para evaluar al paciente tiroidectomizado, la medición de la PTH en un lavado de aguja FNA puede ser útil para distinguir los ganglios linfáticos de tejido paratiroideo.

ARNm específico (c) de la tiroides se utiliza como marcador tumoral

reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa (RT-PCR) se ha utilizado para detectar ARNm específicos de la tiroides (Tg, TSHR, TPO y NIS) en la sangre periférica de pacientes con DTC (673-675). Los estudios iniciales sugirieron que circula ARNm Tg podría ser empleada como un marcador tumoral útil para el cáncer de tiroides, especialmente en pacientes TgAb positivos en los que las mediciones de Tg estaban sujetos a interferencia en el ensayo (676). Más recientemente, este enfoque se ha aplicado a la detección de NIS, TPO y el receptor de TSH (TSHR) mRNA (677-679). Aunque algunos estudios han sugerido que estas mediciones específicas de ARNm de la tiroides pueden ser útiles para el diagnóstico del cáncer y la detección de la enfermedad recurrente, la mayoría de los estudios han llegado a la conclusión de que no ofrecen ventajas sobre las determinaciones de Tg sérica sensibles (680,681). Además, el reciente informe de resultados positivos falsos Tg de mRNA en pacientes con atireosis congénita (682) sugiere que el ARNm de Tg puede surgir como un artefacto de ensayo procedentes de tejidos no tiroideos, o la transcripción ilegítima (683.684). Por el contrario, los falsos negativos resultados Tg de ARNm también se han observado en pacientes con enfermedad metastásica documentada (685-687). Aunque Tg, TSHR, NIS y TPO se consideran en general “de la tiroides específica” proteínas, ARNm para estos antígenos se han detectado en un número de tejidos no tiroidea tales como linfocitos, leucocitos, riñón, hepatocitos, la grasa marrón y la piel (390,688-693 ). Otras fuentes de variabilidad en mRNA análisis se relacionan con el uso de cebadores que detectan variantes de empalme, las técnicas de manipulación de muestras que introducen variabilidad, y dificultades en la cuantificación del mRNA detectado (680685). En la actualidad existe un consenso general es que las mediciones de ARNm carecen actualmente la especificidad óptima y practicidad para ser útiles marcadores tumorales (680). Finalmente, el número cada vez mayor de informes de los receptores de TSH y funcionales ARNm Tg presentes en los tejidos no tiroidea sugiere además que estas mediciones de ARNm tendrán utilidad clínica limitada en la gestión de DTC en el futuro (390,691-693).

Hay cuatro clases de interferencia en el ensayo: (a) problemas de reactividad cruzada, (B) autoanticuerpos endógenos dirigidos al analito, (c) heterophilic (animal) anticuerpo, anticuerpo anti-ratón más comúnmente humano (HAMA) interferencia con los reactivos de ensayo y (d) in vivo o in vitro interacciones con otros medicamentos (697,698).

(A) Los problemas de reactividad cruzada

(B) Los anticuerpos endógenos

Los anticuerpos relacionados C. no analito (anticuerpos heterófilos)

(A) los anticuerpos heterófilos (HAB) / Humanos anticuerpos anti-ratón (HAMA)

(d) Las interferencias medicamentosas:

(Iii) Los fármacos que afectan la función tiroidea
Muchos medicamentos comúnmente prescritos interfieren con la función de la tiroides o resultados de la prueba de la tiroides (70). Los medicamentos que pueden causar hipotiroidismo incluyen (Aminoglutethamide, amiodarona, citoquinas (interferón, IL-2, TNF, TGF), litio, agentes y retinoides / vitamina A que contiene yodo-) (70738739). En otras circunstancias, amiodarona, agentes que contienen yodo-y citoquinas inducen la tiroiditis y el hipertiroidismo en algunos pacientes (70,489,740,741). Los pacientes con antecedentes de pre-tratamiento de una enfermedad de la tiroides o anticuerpos antitiroideos positivos también son más propensos a desarrollar disfunción tiroidea algún tiempo después de iniciar este tipo de terapias de drogas (742).

métodos de radioinmunoensayo son difíciles de automatizar, ya que requieren una separación física de anticuerpo-unido del trazador libre. Sin embargo, una vez que se han desarrollado métodos homogéneos basados ​​en anticuerpos monoclonales, se lograron importantes avances en la automatización de los inmunoensayos de prueba de tiroides. La tendencia actual en la automatización está orientado a alto rendimiento, sistemas modulares, robóticos que incorporan tanto inmunoensayo y analizadores de química clínica en un solo instrumento (266743744). Más recientemente, cromatografía de líquido tándem espectrometría de masas (LC-MS / MS) se han desarrollado métodos para medir las hormonas tiroideas totales y libres así como tiroglobulina. Estas técnicas sin embargo, son técnicamente complejos y no se pueden automatizar porque implican tratamientos previos de muestras (11,12,17,33,745). Las pruebas de TT4, TT3, THBR, TSH, Tg, TPOAb y TgAb utilizando no isotópico señales (principalmente quimioluminiscentes) están disponibles actualmente en una variedad de plataformas de analizador de inmunoensayo que emplean códigos de barras, de múltiples analito de acceso aleatorio, el muestreo de tubo primario , autodilución, pruebas STAT y salida de datos computarizada (25744746747). Laboratorios principalmente seleccionar un analizador para realizar pruebas de tiroides sobre la base del menú del instrumento y los costos de operación, y sólo secundariamente reconocen que existen diferencias en el rendimiento funcional de los diferentes métodos. A pesar de que el paso a la automatización es visto como rentable, la consolidación de una diversidad de pruebas de inmunoensayo en una sola plataforma ha dado lugar a una transferencia de pruebas de tiroides desde pequeños laboratorios especializados para el laboratorio de química general. Esta centralización ha resultado en una pérdida de experiencia de laboratorio para la interpretación clínica de las pruebas de la tiroides. Esto ha impactado negativamente en la capacidad del personal de laboratorio para analizar razones de los resultados de las pruebas discordantes con los médicos. aparecerían las tendencias actuales hacia las pruebas de punto de atención que utilizan la tecnología miniaturizada y biosensor para que el personal de laboratorio más cerca del paciente (748,749). Sin embargo, las pruebas cerca del paciente sólo es más rentable cuando el diagnóstico y la terapia inmediata reduce los costes de hospitalización (748). Dado que la mayor enfermedad de la tiroides es tratado de forma ambulatoria, en el punto de atención pruebas de tiroides son poco probable que reemplacen las pruebas de tiroides automatizado centralizado.

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